Главная · Повышение потенции · Основные неотложные состояния в пульмонологии. Патогенез. Неотложные состояния в пульмонологии. Лечение легкого приступа БА

Основные неотложные состояния в пульмонологии. Патогенез. Неотложные состояния в пульмонологии. Лечение легкого приступа БА

Классификация неотложных состояний в пульмонологии (по В. Н. Молоткову, 1977)

I. По этиологии:

  • Моноэтиологические.
  • Полиэтиологические.

Связанные с травмой (ранением, повреждением), отравлениями, термическими воздействиями, аллергией, компрессией воздухопроводящих путей, обтурацией воздухопродящих путей, воспалением, тромбозом и эмболией в системе легочной артерии, пороками развития, операциями, другими морфологическими и функциональными изменениями органов дыхания или других органов и систем.

II. По патогенезу: внутриутробные, врожденные, приобретенные.
Первичные и вторичные.

III. По локализации: легкие, воздухопроводящие пути, плевра, диафрагма, средостение, костный остов грудной клетки, мягкие ткани грудной клетки, сочетанные локализации.

IV. По распространенности поражения: односторонние, двусторонние, комбинированные с поражением других органов и систем, некомбинированные.

V. По клиническому развитию: молниеносные, острые, постепенные, стертые, рецидивирующие, на фоне шока, без признаков шока.

VI. По степени легочно-сердечной недостаточности: первая, вторая, третья.

VIII. По характеру оказания помощи: требующие неотложного комплексного хирургического и терапевтического лечения, хирургического лечения, терап тического лечения, немедицинских мероприятий.

Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты.

Нормальный дыхательный объем (ДО) составляет 500 мл (альвеолярная вентиляция – 350 мл, мертвое пространство 150 мл). Минутный объем вентиляции (МОВ) – 6–8 л. Потребление кислорода – 300 мл/мин. В выдыхаемом воздухе кислорода 16 %, во вдыхаемом – 21 %. Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 20 %.

Причины острой дыхательной недостаточности: нарушение центральной регуляции дыхания или несоответствие между вентиляцией и кровотоком на уровне респиронов – конечных структурно-функциональных единиц легких. Передозировка наркотических веществ (ингаляционных), наркотических анальгетиков, острый отек головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, уменьшение просвета дыхательных путей или полная их обструкция, западение языка, большое количество мокроты, особенно у больных с нагноительными заболеваниями легких (абсцесс, двусторонние бронхоэктазы), легочное кровотечение, рвота и аспирация, ларингоспазм и бронхоспазм.

При западении языка нужно ставить воздуховод или надежнее всего производить интубацию и искусственную вентиляцию. При скоплении мокроты необходимо заставлять больного отхаркивать ее. Если больной в бессознании, то производится санация дыхательных путей. У тяжелых больных производится обезболивание и активная санация. Производится катетеризация трахеи, бронхиального дерева и удаление содержимого.

1. Ларингоспазм

Ларингоспазм – это смыкание истинных и ложных голосовых связок. И в том и в другом случае обязательно применяют контролитики (эуфиллин). Если это не помогает необходимо ввести миорелаксанты короткого действия, произвести интубацию и перевести больного на ИВЛ. Миорелаксанты вызывают дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде, если не проведена достаточная декураризация. Обычно производится антихолиноэстеразными препаратами (прозерин). К моменту экстубации необходимо убедиться, что восстановились сила и мышечный тонус (попросить поднять руку, сжать кисть, поднять голову).

При множественных переломах ребер часть грудной клетки при вдохе западает, развивается так называемое парадоксальное дыхание, поэтому необходимо восстановить каркас грудной клетки. Для этого больного необходимо интубировать, предварительно введя релаксанты, с дальнейшим переводом на ИВЛ (пока не будет восстановлена целостность грудной клетки).

К уменьшению функционирующей легочной паренхимы приводят: ателектаз, коллапс легкого, пневмонии, последствия оперативного вмешательства, пневмо-, гемо-, пиоторакс. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз – это обструкция в расправленном состоянии. Это состояние характеризуется наличием невентилируемого легко, через которое проходит половина циркулирующей крови, последняя не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность. При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью, находящимися в плевральной полости. При этом циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Поэтому коллапс – не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности, как ателектаз. Перед операцией нужно оценить функцию неповрежденного легкого (раздельная спирография).

По стадии развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) дисфункцию;

2) недостаточность;

3) несостоятельность протезирования функции.

По скорости развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) молниеносную (развивается в течение минуты);

2) острую (развивается в течение несколько часов);

3) подострую (развивается в течение нескольких дней);

4) хроническую (длится годами).

Основные элементы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, дренажное положение больного, фибробронхоскопия, трахеостомия, интубация и ИВЛ, бронходилятация, гормонотерапия, ГБО.

2. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка главного или среднего ствола, мелких сосудистых стволов легочной артерии, приводящая к росту давления в малом круге кровообращения, правожелудочковой недостаточности.

Предрасполагающие факторы

Заболевания сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, ревмокардит, ревмопороки, септический эндокардит. Заболевания вен нижних конечностей, патология органов и сосудов малого таза. Послеоперационные ТЭЛА в особенности требуют пристального внимания. Наиболее часто эмболия развивается при операциях на: сосудах нижних конечностей, мочевом пузыре, женских половых органах, предстательной железе, костях таза и тазобедренном суставе. Существенное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организации венозных тромбов. Наибольшему риску также подвержены больные с онкологическими заболеваниями, ожирением, недостаточностью кровообращения, вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.

Клиническая классификация ТЭЛА

По форме: тяжелая, среднетяжелая и легкая.

По течению: молниеносная, острая, рецидивирующая.

По уровню поражения легочной артерии: ствол или главные ветви, долевые (сегментарные) ветви, мелкие ветви.

Клиника и диагностика

Клиническое течение ТЭЛА достаточно вариабельно. Наиболее частыми симптомами являются внезапно появившаяся одышка (ЧДД варьирует от 30 и до более чем 50 в минуту), учащенное дыхание, бледность, чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотензия (вплоть до шока), загрудинные боли, кашель и кровохарканье. При аускультации нередко определяется усиление II тона над легочной артерией.

Рентгенологические признаки – увеличение размеров проксимальных отделов легочной артерии, обеднение периферического рисунка, а также поднятие купола диафрагмы.

На ЭКГ может выявляться перегрузка правых отделов (легочное сердце):

1) появление зубцов Q при одновременном увеличении амплитуды зубцов R и S (синдром QS);

2) поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям);

3) подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, аVF, V1-V3;

4) появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса;

5) высокий заостренный «легочный» зубец Р с отклонением его электрической оси вправо;

6) синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий.

Эхокардиография позволяет обнаружить острое легочное сердце, определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии. Вместе с тем, отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии.

Наиболее информативный метод диагностики – ангиография легочной артерии.

В профилактических целях используют антикоагулянты в послеоперационном периоде. Доза гепарина составляет 10 000 ЕД в сутки (по 2 500 ЕД 4 раза). При наличии противопоказаний антикоагулянты не назначают. К противопоказаниям относятся: тяжелые повреждения головного мозга; онкопатология с потенциальной возможностью развития кровотечения; тромбоцитопения; туберкулез легких; тяжелые хронические заболевания паренхимы печени и почек с функциональной недостаточностью.

Лечение

Антикоагулянтная терапия . Антикоагулянты позволяют предотвратить вторичное тромбообразование в легочном сосудистом русле и прогрессирование венозного тромбоза. Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин, эиоксапарин, фраксипарин), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов, обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью.

Тромболитическая терапия . При массивной ТЭЛА тромболитическая терапия показана и оправдана в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Чаще всего используют стрептокиназу в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Но следует помнить о тяжелых аллергических реакциях. Продолжительность тромболизиса обычно составляет 2–3 суток. Урокиназа и альтеплаза лишены антигенных свойств, но имеют высокую стойкость.

Хирургическое лечение . Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами. Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения, используя чрезстернальный доступ.

3. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей с аутоиммунным компонентом, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, проявляющееся приступом или статусом удушья, при постоянных симптомах дыхательного дискомфорта, на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Классификация

Классификация бронхиальной астмы следующая.

1. Этапы развития астмы:

1) биологические дефекты у практически здоровых людей;

2) состояние предастмы;

3) клинически выраженная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты:

1) атопический;

2) инфекционно-зависимый;

3) аутоиммунный;

4) дисгормональный;

5) нервно-психический;

6) аспирированный;

7) первично измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения болезни:

1) легкое;

2) средней тяжести;

3) тяжелое.

4. Фазы течения:

1) обострение;

2) нестабильная ремиссия;

3) стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения:

1) легочные – ателектаз, пневмоторакс, острая легочная недостаточность;

2) внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность.

6. По этиологии:

1) атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);

2) неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Клинические критерии степени течения БА приведены в таблице 2.


Таблица 2

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА



Астматический статус

Астматический статус – это некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся острой обструктивной дыхательной недостаточностью в течение суток. Основные отличительные признаки астматического статуса: отсутствие эффекта от обычной бронходилятирующей терапии и непродуктивный изнурительный кашель.

Классификация астматического статуса приведена в таблице 3.


Таблица 3

Классификация астматического статуса (Сорокина Т. А., 1987)



АС характеризуется тяжелой одышкой экспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки, сопровождается изменением цвета кожных покровов – бледность, гиперемия, цианоз. Кожа может быть сухой и горячей или холодной и влажной. Характерно тахипноэ, частота дыхания обычно более 30 в 1 мин.

Аускультативно выслушивается музыкальный звук, связанный с прохождением воздуха через суженые бронхиолы. При прогрессировании процесса возникает хорошо известный феномен «немых зон» легких, который свидетельствует о бронхообструкции данной области легких. Характерны тахикардия, повышение АД и минутного объема сердца (МОС). Выражено снижение систолического АД при вдохе. Развивается дегидратация и гиповолемия. Потеря жидкости происходит главным образом через дыхательные пути и кожу. Объем циркулирующей крови (ОЦК) обычно уменьшен в среднем на 10 % и очень редко повышен. Значительно возрастают вязкость крови и гематокрит до 0,50-0,60, что создает реальную угрозу легочной тромбоэмболии и требует назначения гепарина. Концентрация белков повышена, общая дегидратация проявляется жаждой, сухостью языка, повышением осмоляльности плазмы, олигурией. Центральное венозное давление (ЦВД) снижено до 2–5 см вод. ст. Гиповолемия предрасполагает к коллапсу, что особенно важно при переводе больных на ИВЛ. Вначале появляется возбуждение, затем психические нарушения и «дыхательная паника», которая связана с чувством нехватки воздуха. В дальнейшем наступает раздражительность, спутанность сознания, заторможенность (вплоть до ступора и комы). Развивается дыхательный ацидоз.

Неотложная терапия астматического статуса

Оксигенотерапия . Проводится ингаляция увлажненного О 2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1–2 л/мин.

Адреналин стимулирует a1-, b1– и b2-адренергических рецепторов, расширяет бронхи и уменьшает сопротивление дыхательных путей. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 кг – 0,5 мл. Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать противопоказания, к которым относятся курение и детский возраст, сердечная недостаточность и острый коронарный синдром, хронические заболевания легких, печени и почек.

При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3–6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Затем осуществляют поддерживающую капельную инфузию препарата из расчета 0,6 мг/кг в 1 ч для больного без сопутствующей патологии, 0,8 мг/кг в 1 ч для курящего, 0,2 мг/кг в 1 ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии, заболеваниях печени и почек, 0,4 мг/кг в 1 ч при тяжелых хронических заболеваниях легких.

Эффект кортикостероидной терапии связан с подавлением воспаления дыхательных путей и повышенной чувствительностью к b-адренергическим средствам. Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Необходимо первоначально ввести высокую дозу кортикостероидов. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже чем через каждые 6 ч вводят соответствующие эквивалентные дозы этих препаратов. Большинству больных показана ингаляционная терапия b-адреномиметиками; (фенотерол, алупент, сальбутамол). Исключения составляют случаи лекарственной передозировки симпатомиметиков.

Если проводимая терапия не дает эффекта, показано внутривенное введение b-адреномиметиков, например изопротеренола, разведенного в 5 %-ном растворе глюкозы. Противопоказаниями служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше).

Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3–5 л в сутки. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (растворы глюкозы), а также гипо– и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0,30-0,40.

Наркоз фторотаном может быть использован при лечении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычной терапии.

Искусственная вентиляция легких . Показания к переводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строгими, так как она в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим показаниям, является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

Показания к ИВЛ:

1) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию;

2) нарастание рСО 2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов;

3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома;

4) нарастающее утомление и истощение.

Муколитики и отхаркивающие средства делятся на две группы.

1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) действуют, разрывая пептидные связи гликопротеидов, уменьшая вязкость и эластичность мокроты. Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, оказывая противовоспалительный эффект, но могут вызывать кровохарканье и аллергические реакции.

2. Производные цистеина стимулируют секреторную активность в мерцательном эпителии трахеобронхиального дерева (мукосольван, мукомист), применяются в виде аэрозоля 20 %-ного раствора по 2–3 мл 2–3 раза в сутки.

Причины.

Астматический статус

Неотложные состояния в пульмонологии.

Лекция №8

Прогноз.

Лечение.

Степени дыхательной недостаточности.

I степень дыхательной недостаточности - одышка возникает только при физической нагрузке;

II степень ДН – одышка появляется при незначительной (привычной, повседневной) нагрузке, например, при одевании;

III степень ДН – одышка беспокоит больного в покое, при разговоре.

При острой и обострении хронической ДН, больные после оказания помощи на месте (ингаляции кислорода, введение бронхолитиков), часто нуждаются в проведении интенсивной терапии в условиях стационара. Дальнейшее лечение зависит от причины или основного заболевания.

В основе хронической ДН лежит у большинства больных бронхиальная обструкция, то им чаще применяют бронхолитики, отхаркивающие средства, постуральный дренаж или другие форма дренажа бронхов.

Прогноз зависит от причины хронической ДН и её степени.

Вопросы:

1. Определение БА, распространенность, этиология, роль аллергенов

2. Факторы, повышающие риск БА; факторы, вызывающие обострение

3. Классификация БА

4. Патогенез БА

5. Клиника приступа удушья БА

6. Диагностика, принципы лечения пациента БА

7. Вопросы профилактики

8. Осложнения БА, их диагностика

9. Неотложная помощь при астматическом статусе

Астматический статус (АС) – осложнение бронхиальной астмы, в основе которого лежит блокада β-адренергических рецепторов бронхов продуктами метаболизма катехоламинов, характеризующиеся резистентностью к симпатомиметикам и прогрессирующим нарушениям бронхиальной проходимости вплоть до развития тотальной лёгочной обструкции и гипоксической комы.

· Необоснованная отмена ГКС.

· Присоединение острого и обострение хронического воспалительного процесса.

· Бесконтрольное применение симпатомиметиков.

· Массивное воздействие аппергенов.

· Злоупотребление седативными, снотворными, антигистаминными препаратами.

· Приём β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств.

· Неудачно проведённая гипосенсибилизирующая терапия.

· Острое эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка, гипервентиляция.

· Изменение метеорологических условий (холод, высокая влажность и тд.)

· Нередко причины развития АС выявить не удаётся.

В основе развития АС лежат следующие механизмы:

· Прогрессирующая функциональная блокада β-адренергических рецепторов.

· Выраженное нарушение функций мукоцилиарного барьера с перекрытием просвета воздухоносных путей вязкой мокротой.


· Отёк слизистой оболочки бронхов

· Гипоксемия, гиперкапния, респираторный и метаболический ацидоз

· Дегидратация, увеличивающая вязкость мокроты и ухудшающая реологические свойства крови

· Развитие острого лёгочного сердца.

Течение и классификация.

Течение АС характеризуется последовательной сменой стадии.

I стадия – нарастающее удушье, отсутствие эффекта от симпатомиметиков (стадия резистентности к симпатомиметиков), снижение продуктивности кашля с резким уменьшением количества отделяемой мокроты. За счёт гипервинтеляции газовый состав крови сохраняется нормальным: Р а О 2 -СО-70мм.рт.ст, Р а СО 2 -35-45мм.рт.ст. (стадия отсутствия расстройств, или стадия компенсации).

II стадия – прогрессирующая бронхиальная обструкция с появлением невентилируемых участков легкого (стадия «немого лёгкого»). Прогрессирующая гипервентиляция ведёт к развитию гипоксемии (Р а СО 2 -50-70мм.рт.ст.) с респираторным и метаболическим ацидозом (стадия нарастающих вентиляционных нарушений, или стадия декомпенсации.)

III стадия – критерием её развития является утрата контакта с медперсоналом. Нарастающая артериальная гипоксемия (Р а О 2 -40-55мм.рт.ст.) и гиперкапния (Р а СО 2 -80-90мм.рт.ст.), ацидоз (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений) приводят к тяжёлым церебральным нарушениям (стадия гиперкапнической комы).

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Башкортостан

«Белебеевский медицинский колледж»

Методическая разработка теоретического занятия

по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК.03.01. Основы реаниматологии

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

г. Белебей

2017 год

1.

Пояснительная записка

План занятия

Учебно-методическая структура занятия

Технологическая карта

Ход занятия:

Ориентировочно-мотивационный этап:

Оценочно-рефлексивный этап:

Список литературы

Приложения

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения теоретического занятия по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии». Методический материал составлен в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и рабочей программой профессионального модуля ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях для специальности 34.02.01 Сестринское дело и способствует формированию следующих профессиональных компетенций:

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

ПК 3.2. Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

ПК 3.3.Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

Неотложная помощь необходима в самых разных ситуациях и не зависит от выбранной медицинской специальности. Ведущим звеном в системе догоспитальной помощи считаются фельдшер и медицинская сестра. Как правило, они первыми вступают в контакт с пострадавшими и больными, находящимися в критическом состоянии, когда счет времени идет на минуты и от среднего медицинского работника зависит не только эффективность дальнейшего лечения, а нередко и жизнь. При этом следует учитывать условия, в которых приходится оказывать скорую и неотложную помощь, - на улице, в производственном цеху, транспорте, дома. Все это диктует особое требование к квалификации медицинского персонала, который должен уметь быстро оценить состояние больного, поставить предварительный диагноз, действовать последовательно и энергично, в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание.

Методическая разработка содержит этапы организация и проведения занятия, лекционный материал, контролирующий материал, литературу, приложения. В разработке отражены основные клинические симптомы неотложных состояний в пульмонологии и объем независимых и зависимых сестринских вмешательств при них.

Учебно-методический материал может быть рекомендован преподавателям медицинских колледжей для обучения студентов специальности 34.02.01. Сестринское дело.

План занятия

Форма занятия: учебное занятие

Тип занятия: изучение нового материала.

Вид занятия: лекционное занятие

Методы обучения: компетентностный подход, методы проблемного обучения, информационно-коммуникационные технологии (ИКТ).

Продолжительность: 90 минут

Место проведения: кабинет пропедевтики клинических дисциплин.

Междисциплинарные связи :

    ОП. 03 Анатомия и физиология человека

    ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией.

    ОП.08 Основы патологии

    ОП.09 Основы микробиологии и иммунологии

    ПМ.02 Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах

    Фармакология

Внутридисциплинарные связи :

Предыдущие темы:

Последующие темы:

Оснащение занятия:

Технические средства обучения: компьютерная техника, мультимедийная установка

Учебно-методическое обеспечение: методическая разработка лекционного занятия для преподавателя, контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний обучающихся, контрольные вопросы для закрепления изученного материала

Информационное обеспечение: перечень учебных изданий, Интернет-ресурсов, дополнительной литературы.

Основные источники:

учебники и учебные пособия:

П. Рамракха, К. Мур Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

дополнительные источники:

Требования к уровню усвоения учебного материала

В результате изучения темы обучающиеся должны:

знать:

    определение, этиологию, патогенез приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

    клинические проявления приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

    алгоритмы оказания доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

    лекарственные средства и способы их введения.

уметь:

    распознавать неотложные состояния на основании клинических симптомов при неотложных состояниях в пульмонологии;

    оказать неотложную доврачебную помощь при неотложных состояниях в пульмонологии, согласно алгоритму.

Результатом освоения программы данного занятия является овладение обучающимся профессиональными и общими компетенциями:

Код

Наименование результата обучения

ПК 3.1

Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях и травмах

ПК 3.2

Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

ПК 3.3

Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7.

Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9.

Ориентироваться в условиях смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Учебно-методическая структура занятия:

    Ориентировочно-мотивационный этап (преподаватель знакомит обучающихся с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, доводит до обучающихся порядок работы, назначение определенных действий, способов их реализации).

    Процессуально-исполнительский этап (преподаватель проводит контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала).

    Оценочно-рефлексивный этап (преподаватель предлагает обучающимся высказать свое мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности; преподаватель проводит опрос с целью закрепления полученных знаний и предлагает записать домашнее задание к практическому занятию по данной теме).

Технологическая карта

Этапы

занятий

Содержание
Время
Методы

Деятельность студента

Методическое обоснование

1. Ориентировочно-мотивационный этап

Приветствие обучающихся, проверка готовности аудитории к занятию,

ознакомление с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, с порядком работы на занятии.

Беседа, проблемное обучение

Приветствуют преподавателя, проверяют готовность к занятию

Осуществление психологического настроя к учебной деятельности, воспитание организованности, дисциплинированности, делового подхода, активация внимания обучающихся

2.Процессуально-исполнительский этап

Контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала с применением мультимедийной презентации

фронтальный опрос,

беседа, проблемное обучение,ИКТ

Отвечают на контрольные вопросы, оценивают свой уровень подготовки к занятию, конспектируют излагаемый материал

Диагностика эффективности обучения, создания целостного представления изучаемой темы, формирование профессиональных и общих компетенций

3. Оценочно-рефлексивный этап

Анализ проведенной работы преподавателя и обучающихся в ходе учебного процесса,

контроль полученных знаний и умений

беседа, проблемное обучение, фронтальный опрос,

Высказываю мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности, записывают домашнее задание

Развитие умения аналитической деятельности, адекватность самооценки обучающихся оценке преподавателя, получение информации о реальных результатах обучения

Ход занятия

1.Ориентировочно-мотивационный этап:

Приветствие, проверка готовности аудитории и группы к занятию, отметка отсутствующих, знакомство с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций, с порядком работы, назначением определенных действий, способов их реализации.

2.Процессуально-исполнительский этап: контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала.

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний:

    Назовите структуру внешнего дыхания? (воздухоносные пути, альвеолярно-капилярный аппарат, малый круг кровообращения).

    Что относится к воздухоносным путям? (полость носа, гортань, трахея, бронхи)

    Из чего состоит бронхиальное дерево (состоит из 24 регенераций, бронхи до 14 регенерации-воздухопроводящие, а 15 до 24 респираторные (так как после 14 регенерации потока воздуха нет, начинается диффузия).

    Назовите показатель ЧДД в норме ? (16-20 в минуту).

    Назовите виды одышки? (инспираторная, экспираторная, смешанная).

    Какие известны патологические типы дыхания и их характеристика? (дыхание Чейн-Стокса – после продолжительной паузы до минуты, появляется поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем по той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой; Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени; Куссмауля- глубокое, редкое дыхание, сопровождается громким шумом).

    Дайте определение бронхиальной астмы? (хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, ги персекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов).

    Дайте определение астматического статуса? (тяжелая асфиксия связанная с диффузным нарушением прохождения бронхов)

    Дайте определение обструкции? (нарушение воздухопроходящей функции бронхов).

    Дайте определение легочного сердца? (синдром характеризуется перегрузкой и гипертрофией правых отделов сердца, возникающих в результате гипертензии в малом круге кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражения легочных сосудов, деформации грудной клетки)

Лекционный материал

План изложения теоретического материала

    Определение, этиология бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии.

    Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы, астматический статус, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

    Тактика медицинской сестры.

    Лекарственное обеспечение для оказания неотложной помощи.

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или медикаментозно.

Этиология:

    Предрасполагающие факторы: генетическая предрасположенность(атопия –гиперпродукция им муноглобулинов Е и наследственность;

    Причинные факторы «индукторы»: домашние аллергены;

Факторы риска:

Внутренние факторы риска :

    генетическая предрасположенность;

    атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); гиперреактивность дыхательных путей;

    пол (чаще у женщин);

    расовая принадлежность.

Внешние факторы риска:

    домашние аллергены;

    профессиональные (сенсибилизаторы);

    курение;

    респираторные инфекции;

    воздушные поллютанты;

    домашняя пыль (домашний клещ).

В течение бронхиальной астмы различают периоды (фазы):

Приступный период (обострение)

Внеприступный период (ремиссия)

Графологическая структура бронхиальной астмы отражена в приложение №1

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы

В развитии приступа удушья БА выделяют три периода:

Период предвестников : чихание, сухость в носу, приступообразный кашель, бледность, учащенное мочеиспускание, общее возбуждение.

Период разгара : удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки; вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.

Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные хрипы. Удушье постепенно проходит.

Клинические проявления по степеням тяжести:

Легкая степень тяжести - характеризуется повторными приступами одышки или удушья с затрудненным выдохом в связи с нарушением бронхиальной проходимости:

Возбуждение, разговор не затруднен

Ограничение двигательной активности нет

Свистящее дыхание в конце выдоха

ЧДД до 18-23 в минуту

ЧСС 80-100 уд/мин

Кашель сухой мучительный

В легких сухие хрипы на выдохе

Средняя степень тяжести:

Больной возбужден, разговаривает короткими фразами

Двигательная активность ограничена (принимает вынужденное положение)

Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры

Свистящее дыхание в фазе всего выдоха

ЧДД 23-29 в минуту

ЧСС 100-120 уд/мин.

В легких дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе

Тяжелая степень:

Больной возбужден

Двигательная активность ограничено (принимает вынужденное положение - ортопноэ)

Резко выражено дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, яремная ямка втянута

Свистящее дыхание громкое на вдохе и выдохе

ЧДД больше 30 в мин.

ЧСС больше 120 уд/мин.

В легких дыхание ослабленное.

Тактика медицинской сестры при приступе бронхиальной астмы:

Действия

Обоснование

    Обеспечить вызов врача

Необходимость врачебной помощи.

    При возможности - исключить контакт с аллергеном.

Для предупреждения прогрессирования приступа удушья

    Психологически успокоить больного

Уменьшение эмоционального напряжения.

    Придать пациенту удобное положение – полусидящее с опущенными ногами, расстегнуть стесняющую одежду.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

    Обеспечить доступ свежего воздуха, кислорода

Уменьшение гипоксии.

    Использовать карманный ингалятор при наличии его у пациента (1-2 вдоха)

Для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов.

    Горячие ножные ванны или горчичники на область икроножных мышц

Отвлекающая терапия

    Обеспечить теплым питьем.

    При недостаточном эффекте:

Беродуал 1-2мл(20-40капель) в 3мл 0,9% р-ра натрия хлорида ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата.

При недостаточном эффекте:

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%10мл в/в медленно;

Преднизолон 60-120мг в/в на физ. растворе 20 мл.

Устранение бронхоспазма

Противовоспалительное и противоотечное действие

    Постоянно контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Для контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений.

Оценка достигнутого:

    уменьшение одышки;

    свободное отхождение мокроты;

    уменьшение хрипов в легких;

    если состояние не улучшилось дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача;

    при отсутствии эффекта - госпитализация.

Астматический статус ( status asthmaticus ) - это синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, характеризуется отсутствием чувствительности к препаратам, применяющимся для снятия приступа заболевания, и прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости, выраженным расстройством дыхания вплоть до комы. В основе астматического статуса лежат:

Стойкий спазм бронха;

Выраженный отек слизистой оболочки бронхов;

Наличие в бронхе вязкой мокроты, перекрывающей его просвет.

Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.
1 стадия (стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств):

    пациент тревожен, испуган, но в сознании;

    нарастающее удушье;

    значительное затруднение выдоха;

    пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;

    мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется);

    хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание);

    посинение носогубного треугольника;

    активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);

    за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.

2 стадия (стадия «немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств или стадия декомпенсации (тотальная бронхиальная обструкция, выраженная гипоксия):

    резкое усугубление симптомов первой стадии;

    пациент в сознании, но заторможен;

    грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;

    западение над- и подключичных ямок;

    посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев);

    снижение артериального давления;

    пульс частый, слабый, аритмичный;

    за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого («немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастанию содержания углекислого газа в организме.

3 стадия (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы):

    утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;

    дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;

    пульс слабый;

    падение артериального давления;

    резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.

Тактика медицинской сестры при астматическом статусе

Действия

Обоснование

    Вызвать врача через третье лицо

Необходимость врачебной помощи

    Посадить и успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, обильное теплое питье (давать пить обычную воду), перкуссионный массаж грудной клетки методом поколачивания ребрами ладоней по спине.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

Для разжижения мокроты и лучшего ее отхождения.

мониторинг состояния пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Контроль состояния пациента.

Ингаляция увлажненного кислорода: при 1ст. кослородно-воздушная смесь;

при 2 ст.- гелиево-кислородная смесь;

Для улучшения легочной вентиляции (уменьшение гипоксии).

По назначению врача: ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора аминофилина (эуфиллина).

Внутривенно дробно преднизолон по 60 – 120 мг с интервалами 2-3 ч на фоне инфузионной терапии:

Раствором глюкозы 5% (400 мл);

Раствором натрия хлорида 0,9% (400 мл);

Гидрокарбоната натрия 4% 200 мл.

При 3ст. - астматический статус не поддается консервативной терапии показана - ИВЛ;

Преднизолон 150-300мг с интервалом 3-5часов;

Инфузионная терапия (за сутки до 3-4 литров):

Глюкоза 5% р-р,

Натрия хлорид 0,9% р-р;

Реополиглюкин

Натрия гидрокарбонат 2%-200мл

Гепарин 10000 ЕД на каждые 500мл жидкости

Уменьшение гипоксии.

Устранение бронхоспазма.

До восстановления эффективного кашля, появления мокроты, восстановления проходимости бронхов.

Для восполнения дефицита жидкости, разжижения мокроты.

При ацидозе

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).
При угрозе остановки дыхания интубация трахеи, ИВЛ.

Для оказания специализированной помощи.

Лекарственное обеспечение при приступе бронхиальной астмы и астматического статуса:

Эпинефрин (адреналин) 0.1%-1,0-10 ампул;

Преднизолон 30мг-1,0-10 ампулы;

Аминофиллин 2,4%-10,0-10 ампул;

Дифенгидрамин (димедрол) 1%-1,0-10 ампул;

Глюкоза 40%-10,0-10 ампул;

Натрия гидрокарбонат 4%-200,0

Гепарин 5,0-1 флакон;

Коргликон 0,06%-1,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-10,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-200,0 -5флаконов;

Беродуал 20мл-1флакон;

Глюкоза 5%-500мл.-2флакона

Реополиглюкин 400-2 флакона

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- закупорка легочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца Чаще всего в легочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже из правых отделов сердца.

Факторы риска:

    оперативные вмешательства;

    травмы;

    длительная иммобилизация, тромбофлебит вен голеней, малого таза;

    мерцательная аритмия;

    беременность, послеродовый период;

    в настоящее время часто встречается у женщин, принимающих пероральные контрацентивы;

    постельный режим более 3 дней;

    преклонный возраст;

    инфаркт миокарда;

    мерцательная аритмия;

    эритремия, миеломная болезнь.

Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов-высокая; 2 факторов-умеренная; менее 2 факторов низкая.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии протекает бессимптомно или сопровождается неопределенными жалобами.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии часто приводит к внезапной смерти, поэтому поставить диагноз при жизни очень трудно.

Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии примерно через 24-48ч приводит к развитию инфаркта легкого.

Графологическая структура ТЭЛА отражена в приложение №2

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ТЭЛА

    внезапная острая боль в груди,

    кашель;

    удушье,

    резкая слабость,

    потеря сознания,

    набухание и пульсация шейных вен,

    диффузный цианоз,

    гипертермия,

    кровохарканье,

    тахикардия, гипотензия.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии отражены в приложение №3.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии отражена в приложение №4

Неотложная помощь при ТЭЛА оказывается больному в первые минуты и часы и должна быть направлена на восстановления кровоснабжения тканей легкого, предупреждения сепсиса и легочной гипертензии.

Принципы оказания неотложной помощи

    Оксигенотерапия.

    Обезболивание.

    Антикоагулянты, тромболитики.

    Противошоковая терапия.

    Госпитализация специализированной бригадой.

Тактика медицинской сестры при ТЭЛА

Действия

Обоснование

Срочно вызвать врача (СМП).

Оказание первой врачебной помощи

Уложить и успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно

Уменьшение нагрузки на ССС и гипоксии

Оксигенотерапия (кислородные маски, носовой катетер)

Уменьшить гипоксию

Контроль (мониторинг) гемодинамики, ЧДД, температуры

Диагностика осложнений

Снять ЭКГ

Диагностика осложнений

Катетеризация периферической вены

Венозный доступ - необходимость в/в введения лекарственных средств

По назначению врача:

    гепарин 15000-25000 МЕ в 10 мл -09% натрия хлорида одномоментно в/в (или эноксапарин, надропарин);

    при отсутствии противопоказаний тромболитические и фибринолитические препараты: стрептокиназа 1500000 ед./сут в/в капельно длительно, фибринолизин 80-100 тыс. ед. 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно;

    ацетилсалициловая кислота 500 мг разжевать и рассосать во рту;

    морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 09% натрия хлорида в/в дробно;

    аминофиллин 2,4% 10 мл в 20 мл 09% натрия хлорида в/в медленно струйно;

    допамин 200 мг в 250 мл 09% натрия хлорида в/в капельно;

    реополиглюкин 10%- 400 мл в/в капельно медленно;

    допамин 200мг в растворе реополиглюкина - 400мл в/в капельно;

    сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1мл в 20мл 40% р-ре глюкозы

Расщепления тромбов и предотвращения повторного тромбоза

Антиагрегантная терапия

Для устранения болевого синдрома, разгрузки малого круга кровообращения, уменьшения одышки

Снижение давления в легочной артерии;

Устранение гипотензии

Устранение гипотензии

Устранение шока

При тахисистолической форме мерцательной аритмии (нередко причине ТЭЛА)

Госпитализация в реанимационное отделение специализированной бригадой, транспортировка на носилках с приподнятым головным концом

Для оказания специализированной помощи

Лекарственное обеспечение:

    Гепарин 25 тыс. ЕД-2флак.

    Морфина гидрохлорида 1% - 1мл-2 амп.

    Аминофиллин 2,4% - 10мл-5амп.

    Натрия хлорида 0,9% -10мл-10 амп.

    Натрия хлорида 0,9%-10мл-400мл-3фл.

    Допамина гидрохлорид 200мг-5 амп.

    Реополиглюкин 10%- 400 мл – 2 фл.

    Стрептокиназа 1500000 ед./сут

    Фибринолизин 80-100 тыс. ед.

    Коргликон 0,06%-1мл – 10 амп.

    Ацетилсалициловая кислота 500 мг.

    Раствор глюкозы 40% 10 мл. – 10 амп.

3. Оценочно-рефлексивный этап

Контрольные тестовые задания для закрепления полученных знаний:

1. Для раннего периода тромбоэмболии легочной артерии характерны:

1) Боль в груди

2) Одышка

3) Кровохарканье

4) Кашель

5) Резкая слабость

2. Для клиники острой правожелудочковой недостаточности характерны:

1) Акцент II тона над аортой

2) Увеличение печени

3) Набухание шейных вен

4) Расширение границ сердца вправо

5) Акцент II тона над легочной аортой

3. В первую очередь дифференциальный диагноз при тромбоэмболии легочной артерии нужно проводить:

1) Со спонтанным пневмотораксом

2) С крупозной пневмонией

3) С острым инфарктом миокарда

4) С отеком легких

5) С раком легкого

4. Больной с тромбоэмболией легочной артерии транспортируется:

1) В полусидящем положении

2) В строго горизонтальном положении

3) В горизонтальном положении со слегка приподнятым головным концом

4) В горизонтальном положении с приподнятым ножным концом

5) В сидячем положении

5. Ведущим симптомом бронхиальной астмы является:

1) Постоянная одышка

2) Приступообразная одышка

3) Вынужденное положение больного во время приступа

4) Приступы одышки с удлиненным выдохом

5) «Бочкообразная» грудная клетка

6. Абсолютным признаком развившегося астматического состояния является:

1) Одышка с удлиненным выдохом

2) Дистанционные сухие хрипы

3) Вынужденное положение больного

4) Участки немого легкого при аускультации

5) Одышка с удлиненным вдохом

7. При лечении астматического состояния необходимо:

1) Инфузионная терапия

2) Ингаляция кисловодовоздушной смеси

3) Введение адреномиметиков

4) Ведение эуфиллина

5) Введение кортикостероидов

8. При астматическом статусе необходимо:

1) Повторное введение адреномиметиков, эуфиллина, преднизолона, ингаляция кислорода

2) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, преднизолон 60 мг, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

3) В/в эуфиллин 2,4 % 10,0 эфедрин 5 % 1,0, преднизолон 90 - 120 мг, инфузионная терапия

4) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

5) эфедрин 5 % 1,0, повторное введение адреномиметиков

9. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси у больного с астматическим статусом должна быть:

1) 100 %

2) 50-75 %

3) 30-50 %

4) 20-30 %

5) 10-20 %

10. Больным с аспириновой формой бронхиальной астмы противопоказан:

1) Эуфиллин

2) Теофедрин

3) Астмопент

4) Сальбутамол

5) Преднизолон

Эталон ответов к тестовым заданиям по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

Домашнее задание: изучить лекционный материал и выписать рецепты для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме и астматическом статусе к практическому занятию.

Список литературы

Э.В. Смолева Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП, Р-н-Д:Феникс, 2012.

П. Рамракха, К. Мур. Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

Неотложная доврачебная медицинская помощь: учеб. пособие/ И.М. Красильникова, Е.Г. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Неотложная помощь: практическое руководство: С.С. Вялов.- М.: МЕДпресс-информ, 2012.

Пульмонология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / сост.: А.Я. Крюкова и др; под ред. проф. А.Я. Крюковой. –Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012.

Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией: учебник для студентов сред. проф. учеб. заведений/ под редакцией В.Я. Плоткина. - М.: Издательский центр «Академия», 2009.

Справочник для медицинской сестры процедурного кабинета: методические рекомендации/ Общерос.обществ. орг. «Ассоц. мед. сестер России» (сост. : Саркисова В.А. и др.), Санкт-Петербург:ООО «Береста», 2011.

Приложение №1

Приложение № 3

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы

Частота встречаемости, %

Одышка

Боль в груди

Кашель

Тахикардия и нарушение ритма

Повышение температуры

Кровохарканье

Приложение №4

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Дополнительные исследования

Показатели

Лабораторные исследования

Д-димер

Высокий уровень является показателем наличия тромбоза в организме

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, инверсия зубца Т и Q в передних грудных отведениях свидетельствуют об увеличение правого желудочка

Эхокардиография

Признаки легочной гипертензии, дилатация и перегрузка правого желудочка

Рентгенография грудной клетки

Периферические инфильтраты, расширение и обрыв легочной артерии

Перфузионная сцинтиграфия

Характерно треугольная форма перфузионного дефекта

Компьютерная томография с контрастированием

легочных сосудов

Дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;

субплевральные инфильтраты в легочной ткани;

увеличение полости правого желудочка.

Ангиопульмография

Позволяет визуализировать место нахождения тромба в сосудах легкого.

Ультразвуковая доплерография

Исследование сосудов системы нижней полый вены, позволяет выявить тромбоз глубоких вен (до 98-100%).

По ПМ.02

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Тема :

Неотложные состояния у детей

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Составитель:

Ершова С.Г.

г. Липецк.

Методический блок

Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи.

Сестринский процесс при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи в педиатрии

Перечень неотложных состояний в педиатрии

Тема: «Заболевания детей раннего возраста»

Гипертермический синдром.

Судорожный синдром.

Ларингоспазм

Тема: «Аномалии конституции»
Анафилактический шок.

Тема: «Болезни органов дыхания»
Вирусный круп.

Приступ бронхиальной астмы.

Тема: «Болезни органов кровообращения»
Обморок, коллапс.

Тема: «Болезни органов кроветворения»
Носовое кровотечение.

Тема: «Болезни эндокринной системы»
Диабетическая кома.

Гипогликемическая кома.

Тема: «Расстройства питания и пищеварения»
Метеоризм.

Кишечный токсикоз с эксикозом.

Тема: «Инфекционные болезни»
Помощь при менингококковой инфекции

Инороднее тело дыхательных путей.

Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях.

Терминальные состояния
СЛР у детей.

4.Список литературы

5.Блок самоконтроля знаний

Вопросы для выявления исходного уровня знаний;

Ситуационные задачи

Методический блок

Методические рекомендации для студентов можно использовать для подготовке к практическим занятиям, для выполнения аудиторной самостоятельной работы студентов по ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах,

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, теме:

«Неотложные состояния у детей» специальность 34.02.01 Сестринское дело.

3.Цели:

Обучающие:

1. Закрепить и углубить теоретические знания по вопросам этиологии, клиники, диагностики неотложных состояний у детей.



2.Научить студентов тактике медицинской сестры при неотложных состояниях.

3. Закрепить медицинские термины по теме;

4. Научить студентов правильной диагностики и оказания неотложной помощи при неотложных состояниях.

5. Формировать навыки самостоятельной работы в изучении неотложных состояний у детей.

Развивающие:

1. Развивать умственную деятельность студентов;

2. Побуждать к творчеству и использованию дополнительной литературы, развивать логическую память, аналитические способности, избирательную внимательность;

3. Выделять прогностическую значимость, адекватную целенаправленность;

4. Сформировать умение решать ситуационные задачи;

5. Владеть методикой обследования больных с данной патологией;

6.Сформировать навыки оказания неотложной помощи детям..

7. Сформировать навыки работы по алгоритм

Воспитательные:

1.Формирование культуры общения, речи, научного мнения, деонтологических норм и правил общения с больными детьми и их родителями;

2. Умение сохранять врачебную тайну, быть терпеливым к жалобам больных.

3.Осознать необходимость индивидуального подхода к ребёнку при оказании помощи при неотложных состояниях.

Результат освоения темы.

Результатом освоения темы: «Неотложные состояния у детей» является овладение профессиональными компетенциями

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствие с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.

С целью овладения соответствующей профессиональной компетенцией студент в ходе освоения данной темы должен:

иметь практический опыт:

Осуществления ухода при неотложных состояниях у детей;

уметь:

Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

Осуществлять сестринский уход за пациентом детского возраста при неотложных состояниях.

Консультировать пациента детского возраста и его окружение по применению лекарственных средств;

Осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

знать:

Причины неотложных состояний у детей;.

Клинику, диагностику неотложных состояний у детей;

Особенности неотложных состояний у детей;

Осложнения при неотложных состояниях у детей;

Организацию и оказание сестринской помощи;

Пути введения лекарственных препаратов;

Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Тактика медработника зависит от обстановки и условий, в каких оказывается помощь, от тяжести состояния пациента.
СХЕМА ДЕЙСТВИЙ

1.Почти одновременно: вызов врача через посредников, вызов скорой помощи.

2.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.

3.Начать оказывать доврачебную помощь:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание, улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определённого состояния помощь (искусственное дыхание, понюхать нашатырный спирт, растереть, грелка, горчичники, наложение жгута и др.;
в) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
г) самооценка эффективности оказания помощи.
4. Приготовить лекарственные препараты (соответственно укладке).
5.При задержке врача или скорой помощи – связь с оператором или врачом скорой для ускорения действий, при приходе или приезде врача – выполнить его назначения, помочь врачу при
оказании помощи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ

ГИПЕРТЕРМИЯ
Гипертермия – самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия – защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
- возрастает бактерицидность крови;
- повышается активность лейкоцитов;
- повышается выработка эндогенного интерферона;
- усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных в-в к тканям.
Кроме того, что лихорадка – защитная реакция, важна её роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определённых пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37*С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс – на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное кол-во кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нём – развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС, и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40*С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка.
Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Вид Механизм Клиника
Розовая (красная) Теплопродукция равна теплоотдаче кожные покровы умерено гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые - учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 град. - одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, и тахикардия - на 20 ударов в минуту) - поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры тела до фебрильных и гипертермических цифр.
Белая Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов кожа бледная, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные - чрезмерная тахикардия - одышка - нарушения поведения ребёнка - безучастность вялость, возможны возбуждения, бред и судороги

Неотложная помощь при гипертермии

Этапы Обоснование
1.Вызвать врача или машину «скорой помощи» В зависимости от места нахождения больного ребёнка (дома, поликлиника, стационарное отделение)
2.ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
1. Уложить ребёнка в постель Повышение температуры – признак интоксикации
2.Определить тип гипертермии
При красной гипертермии
- ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков: - назначить обильное питье (от полу до литра больше возрастной нормы жидкости в сутки) ~ - использовать физические методы охлаждения: обдувания вентилятором прохладная, мокрая повязка на лоб холод (лед) на область крупных суставов водочно-уксусные обтирания (водку, 9% столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1: 1: 1). Обтирание влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть - повторяют 2-3 раза. Облегчение экскурсии лёгких При гипертермии развивается гипоксия
При белой гипертермии
-Ребёнка согреть: грелка к ногам -Физические методы охлаждения противопоказаны.
3.По назначению врача
при температуре тела > 38,0°С Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни в/мышечно или в/венно Супрастин 0,1 мл/год жизни в/мышечно Анальгин и Аспирин при гриппе при бледной гипертермии противопоказаны!!! при бледной гипертермии Дополнительно: -Дротаверин (Но-шпа 0,1 мл/год жизни) в/мышечно У детей с отягощённым преморбидным фоном и/или наличием в анамнезе судорожного синдрома жаропонижающие препараты назначаются при температуре тела > 37,5при осложнениях: при осложнениях: - адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от питья - Катетеризация вены - Стерофундин или Ионостерил или Натрия хлорид 0,9% - 10 мл/кг в/"венно капельно 10-20 кап. в мин. - Ингаляция кислорода - Пульсоксиметрия Анальгин, парацетамол обладает жаропонижающим, противовоспалительным, болеутоляющим действием. Супрастин противоаллергический препарат. Дротаверин (Но-шпа) снимает спазм.
6. Провести кислородотерапию При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течении 20 – 30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребёнка Обеспечить выведение токсинов из организма
8. Через 2 – 30 минут повторить термометрию Контроль эффективности проведённых мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учётом показателей повторной термометрии Через 20 – 30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3*С

ЛАРИНГОСПАЗМ
Ларингоспазм – одна из форм явной спазмофилии.
Спазмофилия – заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.
Ларингоспазм – спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребёнка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребёнок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребёнок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.
При наиболее тяжёлых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.
Неотложная помощь при ларингоспазме

Этапы Обоснование
1. Уложить ребёнка на ровную твёрдую поверхность Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий
2. Расстегнуть стесняющую одежду Облегчение экскурсии лёгких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха Развивается кислородная недостаточность
4. Создать спокойную обстановку Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ
5. Создать доминантный очаг возбуждения в мозге путём раздражения рецепторов: - слизистой оболочки носа(подуть в нос, поднести нашатырный спирт); - кожи (лицо и тело ребёнка побрызгать холодной водой, похлопать по ягодицам); - вестибулярного анализатора(встряхнуть ребёнка, изменить положение тела); Рефлекторное снятие спазма
8. При остановке сердца – провести непрямой массаж сердца Реанимационное мероприятие
По назначению врача
6. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция10% 0,2 мл/кг (20 мл/кг) в/в медленно Раствор седуксена 0,5% 0,1-0,2 мл./год; Причина спазмофилии – гипокальциемия Снижает возбудимость ЦНС
7. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию Обеспечение проходимости дыхательных путей
9. После восстановления дыхания провести кислородотерапию В результате ларингоспазма развивается гипоксия
5. Госпитализировать ребёнка Необходимость проведения патогенетического лечения

Судорожный синдром.
Судороги (convulsion) – непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение тела и конечностей.
Причины:
1.Частое клиническое проявление поражения центральной нервной системы (внутричерепные родовые травмы, асфиксия, ГБН., дефекты развития нервной системы).

2.Фебрильные судороги, чаще у детей раннего возраста, из за повышенной сосудистой проницаемости и гидрофильности мозга.

3.Эпилепсия.

4.Спазмофилия.

Клиника: Различают судороги клонические, тонические, смешанные. Клонические судороги проявляются быстрыми мышечными сокращениями, которые следуют, друг за другом через короткий интервал времени. Они чаще начинаются чаще с подергивания мышц лица, переходят затем на конечности и свидетельствуют о возбуждении коры головного мозга. Тонические судороги характеризуются длительным сокращением мышц с вытягиванием конечностей. Они наблюдаются при возбуждении подкорковых отделов мозга.
Приступы судорог сопровождаются с неправильным сокращением дыхательных мышц, что ведет к нарушению дыхания или к остановке, кожа становиться цианотичной пульс учащается или уряжается в дальнейшем происходит потеря сознания.

Неотложная помощь.

Этапы Обоснование
1. Вызвать врача или скорую помощь через третье лицо Своевременное оказание квалифицированной помощи
1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы. Профилактика травматизма.
2. повернуть голову на бок. Предупреждение аспирации рвотными массами.
3. Расстегнуть стесняющую одежду. Обеспечение экскурсии легких.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха. При судорогах возрастает потребление кислорода.
5. Между зубами заложить узел салфетки или шпатель обернутый ватой и бинтом. Профилактика прикусывания языка.
По назначению врача
6. Внутримышечно или внутривенно ввести один из препаратов: Раствор реланиума 0,5% 0,1-0,2 мл./год; Раствор оксибутирата натрия 20% 50-100 мг./кг (в1 мл. – 200мг.); Раствор аминазина 2,5% -0,1 мл./год.; Раствор дроперидола 0,25% - 0,3 мл./кг. Для снятия судорог. Снижает возбудимость ЦНС.
7. Внутривенно струйно ввести: Раствор лазикса 1% 0,1-0,2 мл./кг.; Раствор манитола 15% - 5 мл/кг.; Внутримышечно ввести раствор сульфата магния 25% - 1мл./год. Предупреждение отека головного мозга и снижение возбудимости нервной системы.
8. Внутривенно ввести: глюконат кальция 10% - 1 мл./год; или Хлористый кальций 10% - 1 мл./год. Если судороги при спазмофилии
10. Провести кислородо-терапию. Неблагоприятным фактором является гипоксия, на фоне которого развиваются судороги и к которому они могут привести.
11. Выявить причину судорог и постараться его устранить. Судорога - симптом. Пока существует причина,ее вызывающая, судороги могут возобновиться.

АНАФИЛЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок – угрожающее жизни состояние, одно из самых тяжёлых проявлений острой аллергической реакции.
Шок может возникнуть в результате контакта с любым аллергеном, чаще всего после введения пенициллина или других антибиотиков, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных веществ.
Сразу после попадания аллергена в организм возникает беспокойство, чувство страха, зуд кожи и слизистых оболочек, головная боль, чувство жара или озноб, одышка. В течение первых минут состояние ухудшается, наступает нарушение сознания, признаки острой дыхательной, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности могут быть непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. На коже, как правило, появляется полиморфная аллергическая сыпь, может развиться ангионевротический отёк Квинке.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ:

I. АШ с синдромом дыхательной недостаточности:

1. внезапная нарастающая слабость

2. чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха

3. мучительный кашель

4. пульсирующая головная боль

5. боль области сердца

7. бледность кожи с цианозом

8. пена у рта

9. затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе

II. АШ с развитием острой сосудистой недостаточности :

1. слабость

2. шум в ушах

3. проливной пот

4. бледность кожи

5. акроцианоз

6. понижения АД

7. нитевидный пульс

8. тоны сердца резко ослаблены

9. потеря сознания

10. судороги - запах ацетона в выдыхаемом воздухе - кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец» - тахикардия,

АД –низкое, утрата сознания - дыхание Куссмауля (частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона) - мышечный тонус снижен - глазные яблоки мягкие, податливые