Главная · Эрекция · Ошибки при лечении периодонтита. Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей в разные возрастные периоды Ошибки на этапе диагностики периодонтита

Ошибки при лечении периодонтита. Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей в разные возрастные периоды Ошибки на этапе диагностики периодонтита

Навигация:

Периодонтит - диагноз в современной стоматологии, которым называют воспаление зубного корня и тканей, прилегающих к нему. Данная патология возникает достаточно часто и при поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии может привести к полной потере зуба. Но даже при своевременно начатой терапии, могут развиваться ошибки и осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения при периодонтите

Сам по себе периодонтит не является опасным для жизни заболеванием, но при наличии осложнений он может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, вплоть до летального исхода. При лечении этого заболевания, очень важно соблюдать все правила асептики и антисептики, чтобы корневой канал не стал местом скопления и размножения патогенной микрофлоры, которая с током крови может разноситься по всему организму. Подобное осложнение может стать причиной развития сепсиса. Сложность диагностики в том, что во многих случаях начало болезни протекает скрыто. Лишь когда появляются симптомы общей интоксикации, сопровождающиеся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела, пациент обращается за медицинской помощью.

Не менее частым осложнением, с которым сталкиваются стоматологи, является хронический периодонтит со свищем. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне гранулирующего периодонтита, при котором вокруг зуба формируется дефект близлежащих тканей, за счет разрастания грануляций. Они могут прорастать даже в надкостницу челюсти в области альвеолярного отростка. Позже в области верхушки зуба может развиваться дефект слизистой оболочки, который является свищевым ходом. В особо запущенных клинических случаях грануляции могут поражать слизистую оболочку рта и щек, что приводит к появлению косметического дефекта, и выделения гнойного содержимого из него. Диагностировать данную патологию помогает рентгенография, основываясь на результаты которой, врач разработает схему лечения.

Киста зуба - это более серьезное осложнение периодонтита, которое требует срочного хирургического вмешательства. Ведь даже после удаления зуба киста не рассасывается, а может еще больше прогрессировать. Но, как утверждает мировая статистика, истинная киста может появляться только в 3% всех случаев. Пациенты, подозревающие у себя зубную кисту, должны обратиться в стоматологическую клинику, где поведут дифференциальную диагностику, поставят диагноз и назначат необходимое лечение. Дело в том, что очень часто кисту путают с гранулемой, которая требует терапевтического лечения, а не оперативного. С точностью определить диагноз помогает гистологическое исследование.

К самым опасным ошибкам и осложнениям при лечении периодонтита относят остеомиелит челюсти, для которого характерно наличие гнойно-некротического, инфекционного поражения кости. Эта патология характеризуется лихорадкой до 40 0 , покраснением и опухлостью пораженного участка тела. Для дифференциальной диагностики врачи проводят ряд исследований, включающих:

  • общий анализ крови (количество лейкоцитов и СОЭ существенно превышают норму);
  • пункцию костной ткани;
  • бактериологическое исследование;
  • рентгенография костных тканей челюсти.

При подтверждении диагноза, пациента госпитализируют в стационар, где проводят комплексное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, общеукрепляющую и стабилизирующую терапию.

Врачебные ошибки

Не исключены также ошибки врачей, которые могут привести к развитию осложнений периодонтита. Осложнениями этого типа могут быть:

  • неправильная механическая обработка зуба во время лечения;
  • перфорирование бором стенок корневого канала;
  • неправильно подобранный тип и размер инструмента;
  • переизбыток введенного пломбирующего материала;
  • полная герметизация зуба и отсутствие оттока экссудата;
  • недостаточная пломба.

Если доказано, что осложнение периодонтита возникло по вине врача, то стоимость по лечению и реабилитации пациента возмещает клиника, в которой было произведено лечение.

Возможные осложнения после лечения

Осложнения периодонтита после лечения могут дать о себе знать как сразу после процедуры, так и по истечению 3-4 недель, во время которых развитие патологических процессов происходит скрыто. Помимо всех, вышеописанных осложнений, врачи и пациенты могут сталкиваться с интоксикацией периодонта, которая возникает во время обработки корневого канала сильнодействующими препаратами. Чаще всего это присутствует во время применения высоких концентраций формалина или фенола. Клинически это проявляется появлением притупленной боли в месте пораженного зуба, во время смыкания челюсти и акта жевания.

Врач проводит терапевтическое лечение с применением не раздражающих периодонт антисептических веществ (эвгенол, антисептический раствор фурацилина, гвоздичноемасло), физиотерапевтических процедур (введение йодида калия с помощью электрофореза). После 3-4 дней терапевтического лечения боли утихают, и стоматолог может провести окончательный этап пломбировки.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо обращаться к стоматологу при появлении первых симптомов, когда лечение можно провести консервативным путем. Ранняя диагностика и лечение - залог здоровых зубов и красивой улыбки.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ И АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помотает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.

Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42 - 69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что Е. faecalis и Candida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов временных зубов

Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов

Осложнения

Меры профилактики и устранения осложнений

Неправильный выбор показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½ нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита.

Обострение воспалительною процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста).

Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Свое­временное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места.

Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы.

Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса. Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера.

Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.

Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ.

Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах.

Диагностическая рентгенограмма пред лечением.

Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из не пройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.

Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба.

Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению.

Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба. При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места

Усиленное препарирование в центре дна полости зуба.

Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней.

Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии. Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ.

Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале.

Перфорация корня.

Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корна временный зуб удаляют с последующим контролем места.

Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала.

Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани.

Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительна» анти­септическая обработка содержимого корневого канала. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.

Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и рас­ширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов.

Облом инструмента в канале.

Соблюдение технологии пре­парирования корневого ка­нала, контроль качества эндодонтических инструментов. Переломы гибких инструментов можно предотвратить, работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале. В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению.

Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала

Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста).

Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы. При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места.

Выведение пломбировочного материала за пределы канала.

Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба.

Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной. Абсолютными показаниями к удалению временного зуба являются:

выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба; периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня: выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной си­нус.

Относительные показания к удалению временных зубов: выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.

Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами.

Замедленная (прекращение) резорбция корня.

Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены.

Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита.

Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона.

Создание адекватных условий для оттока экссудата. При прогрессировании воспа­лительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия: назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению.

Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты.

Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности. Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения.

Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки.

Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка.

Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса.

Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка.

У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места.

Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше).

1.1. Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к: ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

1.2 . Повреждение тоны роста и прекращение формировании корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных: зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

1.3. Пенетрация апикального барьера при апексификации. Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

1.4. Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Этоосложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

1.5. Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике

Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:

1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.

2. Ошибочным выбором метода лечения.

3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.

4. Нарушением техники выполнения метода.

I . Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

п/п

Характер осложнений

Причины осложнений

Способы устранения

Резкая болезненность при препарировании кариозной полости и, как следствие, невозможность продолжить и завершить лечение

Неадекватная анестезия.

Повторное обезболивание.

Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей вскоре после лечения.

а) неправильное определение показаний к проведению консервативных методов;

б) нарушения техники выполнения метода.

Изменение метода лечения - девитальная ампутация или экстирпация во временных зубах, витальная ампутация - в постоянных зубах.

Некроз пульпы и как следствие, развитие острого или хронического периодонтита.

См. предыдущее осложнение

Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление - во временных зубах, выполнение метода апексификации - в постоянных зубах.

Вторичный кариес, выпадение пломбы.

а)некачественное препарирование стенок

кариозной полости;

б) нарушение техники постановки пломбы;

в)применение пломбировочного материала не по показаниям.

Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям.

П. Ошибки и осложнения при лечении пульпита временных зубов методом девитальной ампутации.

Усиление боли после наложения девитализирующей пасты.

а) неправильная тактика врача - лечение острого гнойного или хронического гангренозного пульпита с явлениями острого периодонтита ампутационным методом;

б) наложение параформаль-дегидной пасты без вскрытия полости зуба;

в) чрезмерное давление дентинной повязки;

г) негерметично наложена временная пломба (в придесневой области).

Изменение метода лечения необходимо провести витальную экстирпацию пульпы.

удаление временной пломбы, вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты в необходимой дозе в сухую кариозную полость;

удаление временной пломбы, повторное наложение девитализи-рующей пасты и дентинной повязки без давления;

повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм.

Развитие острого медикаментозного периодонтита

а) превышение сроков наложения девитализирующих паст

Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита

Некроз десневого сосочка.

а) просачивание девитализирующей насты через негерметично закрытую кариозную полость;

Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом повторное наложение девитализирующей пасты (при необходимости), соблюдение тщательного герметизма повязки.

Химический ожог слизистой оболочки полости рта

Попадание фенол- и формалинсодержащих препаратов на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.

Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.

Отсутствие эффекта девитализации пульпы (болезненность пульпы при зондировании после удаления временной повязки).

а) раннее выпадение временной пломбы;

б) нарушение техники наложения девитализирующих препаратов;

в) использование девитализирующих средств с истекшим сроком годности;

г) несоблюдение правил хранения и работы с параформальдегидом.

Повторное наложение девитализирующего средства с соблюдением техники и правил

Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов).

Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения параформаль-дегид-содержащих паст.

Наложение над устьем корневого канала/каналов под временную пломбу ватных шариков с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом или повторное наложение девитализирующего препарата

а) неправильно выбранный метод лечения (ампутация при необходимости экстирпации);

б) не достаточная мумификация пульпы вследствие сокращения сроков наложения резорцин-формалиновой смеси (либо других мумифицирующих средств);

в) использование пасты ПТЭО, приготовленной не ех tempore, а заранее, несоблюдение правил хранения параформальдегида;

г) наложение мумифицирующей пасты на дно полости зуба, а не в устья корневых каналов;

д) неполное раскрытие полости зуба.

Эндодонтическое лечение хронического периодонтита или удаление зуба.

Перфорация дна полости зуба

а) незнание топографии полости

б) сужение полости зуба вследствие кальцификации пульпы, образования дентиклей

Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, при отсутствии эффекта - удаление зуба.

III . Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов методом формокрезол-пульпотомии.

Резкая болезненность при препарировании кариозной полости, ампутации пульпы.

Неадекватная анестезия.

Повторная анестезия (но внутрипульпарная!)

Появление острых самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей в ближайшие сроки после лечения.

а) неправильно выбранный метод лечения;

б) не диагностированное воспаление корневой пульпы (неправильно проведен контроль кровотечения);

в) нарушения техники проведения метода на любом из этапов;

г) негерметичность реставрационного материала

Перфорация дна или стенки полости зуба.

Незнание топографии полости зуба.

Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, но чаще - удаление зуба.

Развитие некроза корневой пульпы и хронического периодонтита (в отдаленные сроки после лечения), внутренняя резорбция корня.

а) несоблюдение показаний к проведению метода (неправильно выбранный метод лечения);

б) не диагностированное воспаление корневой пульпы;

в) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов;

г) негерметичность реставрационного материала.

Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба.

Химический ожог слизистой оболочки полости рта.

а) попадание формокрезола на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача при недостаточной изоляции операционного поля.

Обработка слизистой оболочки антидотом (гидрокарбонат натрия), антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.

IV . Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов с использованием сульфата железа.

В настоящее время не определены, но, по-видимому, схожи с таковыми при формокрезол-пульпотомии, за исключением возможности ожога слизистой оболочки полости рта. Тактика аналогичная.

V . Ошибки и осложнения при проведении метода девитальной экстирпации при лечении пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов, или корневой пульпы).

Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения.

Повторное наложение девитализирующего препарата или витальная экстирпация.

Некроз десневого сосочка

а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость;

б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса

Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты, соблюдение тщательного герметизма повязки.

Ожог слизистой оболочки полости рта.

Попадание фенол-формалиновой, резорцин-формалиновой смеси на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.

Обработка слизнете и оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.

Острый токсический периодонтит

а) превышение сроков наложения девитализирующих паст;

в) использование запрещенных к применению мышьяк-содержащих паст.

Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов анти дота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита

Возникновение острого периодонтита

а) нарушение принципов эндодонтической подготовки и обтурации корневого канала/каналов (отсутствие диагностической рентгенограммы до начала лечения; неправильное определение рабочей длины; травма периодонта в области апекса и т.д.)

б) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Физиолечение, противовоспалительная терапия по показаниям, распломбировка каналов для обеспечения оттока экссудата с повторным эндодонтическим лечением или удаление зуба.

Физиолечение, противовоспалительная терапия, периостотомия по показаниям.

Обострение хронического периодонтита

Наложение девитализирующей пасты при не диагностированном хроническом периодонтите.

Оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение периодонтита или удаление зуба.

Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки).

а) неполная экстирпация пульпы;

б) некачественное пломбирование корневого канала/каналов;

в) нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала / каналов.

Повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба.

Кровоточивость из канала /каналов после экстирпации пульпы.

а) неполная экстирпация;

б) травма тканей периодонта.

Корректное установление рабочей длины инструментов, использование гемостатиков; полное удаление пульпы.

Перфорация стенки корня

Нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала.

Удаление зуба.

VI . Ошибки и осложнения при проведении витальной пульпотомии в постоянны): зубах с незаконченным формированием корней.

Недостаточный обезболивающий эффект.

Неадекватная анестезия.

Повторная анестезия но не внутрипульпарная!!!.

Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от термических и механических раздражителей после лечения.

а) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов;

б) негерметичность реставрационного материала;

в) «грубая» ампутация;

г) выпадение пломбы.

Выполнение глубокой ампутации.

Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита.

См. предыдущий пункт.

Выполнение метода апексификации.

Облитерация корневых каналов.

С целью профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендует провести окончательное пломбирование корневых каналов зуба после завершения формирования корней.

Общее время занятий: 6 часов

Мотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.

Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.

Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать :

  1. Возможные ошибки при диагностике апикальных периодонтитов у детей.

  2. Возможные ошибки при лечении апикальных периодонтитов у детей.

  3. Возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей и причины их возникновения.

  4. Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь :

  1. Анализировать данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов исследования у детей, с целью предупреждения диагностических ошибок.

  2. Оказать первую помощь и провести лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.

  3. Проводить мероприятия первичной профилактики кариеса зубов.

  4. Диагностировать кариес, пульпит у детей и проводить их качественное лечение.

  5. Предвидеть и предупредить возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Требования к исходному уровню знаний: Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

    • из анатомии – строение временных и постоянных зубов, челюстей;

    • гистологии – морфологическая характеристика периодонта;

    • стоматологии детского возраста - особенности временных зубов; сроки формирования и резорбции корней временных зубов; сроки формирования корней постоянных зубов; особенности лечения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у детей;

    • общей стоматологии - инструменты для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов, техники препарирования и пломбирования корневых каналов;

    • из хирургической стоматологии - клинические проявления и методы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона).
Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Назовите количество корней и корневых каналов в зубах 55, 74, 26, 47.

  2. Что представляет собой гистологически и рентгенологически "зона роста"?

  3. Назовите стадии формирования корней.

  4. Что понимают под терминами "апексификация" и "апексогенез"?

  5. Какие клетки периодонта участвуют в формировании апикального барьера?

  6. Назовите назначение инструментов: Gates Glidden, ример, К-файл, спредер.
^

Контрольные вопросы по теме занятия


  1. Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.

  2. Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов временных зубов, и возможности их предупреждения.

  3. Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями.

  4. Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями, и возможности их предупреждения.

  5. Особенно тяжелые осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов. Оказание неотложной помощи при аспирации инородного тела, воздушной эмфиземе, абсцессе, флегмоне, остеомиелите и возможности их предупреждения.
^

Учебный материал


При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помогает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.

^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.

Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.

При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.

^ Ошибки и осложнения при лечении

апикальных периодонтитов временных зубов


^ Возможные ошибки,

возникающие при

лечении апикальных

периодонтитов

Осложнения

Меры профилактики и уст­ранения

осложнений


Неправильный выбор показаний к консерватив­ному лечению: резорбция корня более чем на ½; на­рушение целостности кор­тикальной пластинки за­чатка; резорбция дна по­лости зуба; безуспеш­ность неоднократно проведен­ного лечения апи­кального перио­донтита.

Обострение воспалитель­ного процесса; распростра­нение воспалительного про­цесса на окружающие ткани (перио­стит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоян­ного зуба, зуб Тур­нера, фол­ликулярная киста).

Проведение рентгенологи­ческого исследования для вы­бора метода лечения Свое­временное удаление времен­ных зубов, не подле­жащих консервативному ле­чению, с последующим со­хранением места.

Проведение эндодонти­че­ского лечения без диаг­ности­ческой рентгено­граммы.

Выведение за апикальное от­верстие при препарирова­нии корневого канала нек­ротизи­рованной пульпы и инфициро­ванной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалитель­ного процесса

Выведение за апикальное от­верстие пломбировочного ма­териала часто приводит к обо­стрению воспалитель­ного про­цесса.

Травма фолликула постоян­ного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера.


Проведение эндодонтиче­ского лечения с учетом ра­бочей длины корня.

При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­лить наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначить симптомати­ческое и про­тивовоспали­тельное лечение.


Не обеспечен окклюзион­ный эндодонтический доступ.

Неполная обработка и пломби­рование каналов приводит к про­грессированию и обо­стре­нию воспалительного процесса из-за органических и токсиче­ских продуктов в «утерянных» ка­налах.

Диагностическая рентгено­грамма пред лечением.

Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.

При обострении воспали­тель­ного процесса удалить распад пульпы из непройденных кана­лов, определить наиболее ра­циональный путь оттока экс­судата: через корневой канал или перио­стотомия; назна­чить сим­птоматическое и противо­воспалительное лече­ние.


Избыточное препарирова­ние доступа к устьям кор­невых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба.

Ослабление коронки, что мо­жет привести к фрактуре ко­ронки и невозможному ее вос­становлению.

Препарирование твердых тка­ней в топографических пре­делах крыши полости зуба.

При переломе коронки вре­менного зуба и невозмож­ном ее восстановлении, времен­ный зуб удаляется с после­дующим сохранением места


Усиленное препарирование в центре дна полости зуба.

Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней.

Раскрытие полости зуба с уче­том ее топографии.

Устранение перфорации воз­можно пломбированием СИЦ.


Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправиль­ное направление инструмента в канале.

Перфорация корня.

Аккуратная работа эндо­дон­тическими инструмен­тами с учетом топографии корневых каналов.

При перфорации корня вре­менный зуб удаляют с

Последующим контролем места.


Не соблюдение принципа по­этапного удаления рас­пада пульпы из корневого канала.

Проталкивание распада пульпы за апикальное от­вер­стие приводит к обост­рению воспалительного процесса и распростране­нию воспали­тельного про­цесса на окру­жающие ткани.

Фракционное удаление рас­пада пульпы из корне­вого ка­нала, предваритель­ная анти­септическая обра­ботка со­держимого корне­вого канала.

При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­лить наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначить симптомати­ческое и противовоспали­тельное лечение.


Нарушение последова­тельно­сти применения ин­струмен­тов для прохожде­ния и рас­ширения корне­вого канала, отказ от про­мывания каналов, наруше­ние технологии поль­зова­ния инструментом, ис­поль­зование некачественных инструментов.

Облом инструмента в канале.

Соблюдение технологии пре­парирования корневого ка­нала, контроль качества эндо­донтических инстру­ментов.

Переломы гибких инстру­мен­тов можно предотвра­тить,работая по прямой линии, из­бегая вращения инструмента в канале.

В случае облома инстру­мента в канале необходимо клини­ческое наблюдение с рентге­нологическим кон­тролем в сроки 3-6 месяцев.

При наличии болей и дест­руктивных изменений в ко­стной ткани зуб подлежит удалению.


Недостаточное препариро­вание корневого канала: соз­дание уступов, прида­ние формы песочных ча­сов, не­достаточная меди­каментозная обработка корневых каналов, непол­ное заполнение корне­вого канала

Обострение воспалитель­ного процесса, прогрессиро­вание деструктивного про­цесса обу­словлены бакте­риями и некро­тическими тканями, остав­шихся на не­обработанных уча­стках сте­нок корневых кана­лов. Если корневой канал за­крыт не­герметично, тканевая жид­кость представляет суб­страт для роста этих бактерий.

Переход воспалительного про­цесса на зачаток посто­янного зуба (гибель фолли­кула, зуб Турнера, фоллику­лярная киста).


Асептические методы ра­боты, полная химическая и механи­ческая обработка, использо­вание антимик­робных раство­ров. Полное пломбирование корневого канала под контро­лем рентгенограммы.

При обострении воспали­тель­ного процесса опреде­ляют наиболее рациональ­ный путь оттока экссудата: через кор­невой канал или периостото­мия; назначают симптомати­ческое и про­тивовоспали­тельное лече­ние.

Если воспалительный про­цесс создает угрозу для за­чатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), вре­менный зуб удаляют с после­дующим контролем места.


Выведение пломбировоч­ного материала за пределы канала.

Избыточное пломбирование способно длительно под­дер­живать периапикальную вос­палительную реакцию, что обусловлено механиче­ским и химическим раздра­жающим воздействием пломбировоч­ного материала и, как правило, одновремен­ным влиянием бак­териаль­ной инфекции.

Возможен риск негативного влияния на зачаток постоян­ного зуба.


Пломбирование корневого канала в его пределах, в соот­ветствии с рабочей длинной.

^ Абсолютными показа­ниями к удалению времен­ного зуба являются:

Выраженная болевая реак­ция, сохраняющаяся в те­чение 14 дней при выведе­нии неболь­шого количе­ства материала за верхушку корня зуба;

Периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного мате­риала за верхушку корня;

Выведение пломбировоч­ного материала в нижнече­люстной канал и верхнече­люстной си­нус.

Относительные показания к удалению временных зу­бов:

Выведенный пломбировоч­ный материал не вызывает боле­вой реакции и обост­рения воспалительного процесса, при небольших размерах пе­риапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.


Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штиф­тами.

Замедленная (прекращение) резорбция корня.

Пломбирование корневых каналов твердеющими пас­тами.

В случае пломбирования кор­невых каналов времен­ных зубов гуттаперчевыми штиф­тами, проводится ди­намиче­ское наблюдение в сроки 6-12 месяцев и уда­ление времен­ного зуба в средние сроки фи­зиологи­ческой смены.


Не созданы условия для от­тока экссудата из периа­пи­кальных тканей при ост­ром и обострении хрониче­ского апикального перио­донтита.

Прогрессирование воспали­тельного процесса, усугуб­ле­ние его тяжести: перио­стит, остеомиелит, флег­мона.

Создание адекватных усло­вий для оттока экссудата.

При прогрессировании воспа­лительного процесса создать наиболее рацио­нальный путь оттока экс­судата: через кор­невой ка­нал или периостото­мия; назначить симптома-тиче­ское и противо­воспали­тельное лечение.

Если временный зуб явля­ется причиной остеомие­лита или флегмоны, он подлежит уда­лению.


Не восстановлены функ­ции зуба путем включения его в гармоничные окклю­зионные контакты.

Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхно­сти.

Периодонт зубов, которые ис­пытывают избыточную или недостаточную жева­тельную нагрузку, подвер­гается дис­трофическим из­менениям. На фоне уже су­ществующего вос­паления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффек­тивность нарушенного кро­во­снабжения.


Восстановление анатоми­че­ской формы и высоты ко­ронки зуба пломбиро­вочным материалом или с помощью металлической коронки.

Лечение хронического апи­кального периодонтита без учета состояния здоро­вья ре­бенка.

Перенесенные простудные или инфекционные заболе­вания увеличивают риск обострения хронического процесса.

Лечение хронического пе­рио­донтита необходимо отло­жить до полной реаби­литации ребенка.

У детей с тяжелым сомати­ческим заболеванием (за­боле­вания почек, сердца, суста­вов) расширены пока­зания к хирургическому лечению зу­бов с апикаль­ным периодон­титом с по­следующим кон­тролем места.

^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней

1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)

^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня

^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.

^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.

Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.

^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.

^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.

Особенно тяжелые осложнения

^ 1. Аспирация инородного тела.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.

Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при

Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Задания для самостоятельной работы студента
Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.

^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.

Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.

Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.

Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.

Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.

Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.

Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.

Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.

Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.

На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.

Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.

Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?

Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.

Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.

Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.

Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6

На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.

Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.

Литература

Основная


  1. Лекционный материал.

  2. Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. – С. 156-168.
Дополнительная

  1. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.

  2. Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17.

  3. Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.

  4. Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". - 1978. С. 77-99.

  5. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.

  6. Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.

  7. Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.

  8. Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.

Цель занятия:

1. Изучить возможные ошибки и осложнения на каждом этапе лечения верхушечных периодонтитов.

2. Освоить способы предупреждения осложнений.

Краткое изложение темы.

Ошибки и осложнения можно распределить на две группы:

Ошибки диагностики;

Ошибки в процессе лечения.

Ошибки диагностики: 1) связанные с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

2) диагностические ошибки, связанные с интерпретацией рентгенограмм в области дентальной щели второго моляра верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня резца.

Сохранение непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктивных изменений костной ткани.

На нижней челюсти ментальное отверстие иногда принимается за деструктивные изменения костной ткани. В таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму.

Ошибки в процессе лечения.

Перфорация стенок и дна полости зуба.

Причины

1.1. Перфорация дна полости зуба в результате плохой ориентации и обозрения. Наблюдается при недостаточном снятии навесов над полостью зуба.

1.2. Перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесневая) наблюдается при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба.

На создание перфорации указывает появление обильной кровоточивости в сочетании с большей или меньшей болезненнос­тью. В таком случае необходимо произвести рентгенологический контроль. При этом желательно в предполагаемое перфорационное отверстие ввести рентгеноконтрастный материал.

Перфорация стенки корневого канала.

Причины:

2.1. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал.

2.2. Неправильный выбор и техника применения эндодонтического инструментария.

При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никельтитанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью.

Отлом эндодонтического инструмента в канале корня.

Причины

3.1. Отсутствие прямого доступа к корневому каналу.

3.2. Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария.

3.3. Отсутствие или недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария - при первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене.

3.4. Приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки.

3.5. Нарушение технологии пользования инструментом. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении инструмента на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180°.

3.6. Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа в сухом канале.

3.8. Поспешность в работе.

Некачественное пломбирование корневых каналов.

Причины

4.1. Не пройден корневой канал.

Отсутствие доступа к устью корневого канала;

Пренебрежение информацией о наличии дополнительных корневых каналов;

Отсутствие полного набора эндодонтического инструментария;

Отсутствие навыков владения методом инструментальной обработки корневых каналов.

4.2. Отсутствует контроль прохождения корневого канала, не проводится определение рабочей длины корневого канала.

4.3. Нарушение технологии при использовании каналонаполнителя: длительное удерживание его в канале приводит к выведению пасты за верхушечное отверстие, а плотность заполнения канала может быть недостаточной. При выведении каналонаполнителя при выключенной машине паста извлекается из корневого канала.

4.4. При использовании метода одного (центрального) штифта. При этом не создается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполнению корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие.

4.5. Неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале.

Повторное лечение корневых каналов – процедура сложная и не всегда завершается успешно. Поэтому каждый случай требует индивидуального подхода и строгой оценки возможности проведения. Прежде чем приступить к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, состояние пародонта, локализацию перфорации или расположение обломков инструмента.

Повторное лечение показано при:

Неэффективности проведенного лечения при полной обтурации канала;

Прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани;

Отломе инструмента в канале или наличии перфорации;

Неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани.

Контрольные вопросы

1. Перечислите ошибки диагностики при лечении периодонтитов.

2. Перечислите причины возникновения ошибок при диагностике периодонтитов.

3. Перечислите ошибки, возникающие во время эндодонтического лечения.

4. Перечислите причины возникновения ошибок при эндодонтическом лечении периодонтитов.

5. Назовите показания к повторному эндодонтическому лечению в терапии периодонтитов.

Тестовые задания:

001. Укажите правильную последовательность. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами проводится в последовательности:

а) удаление некротических тканей и предентина буравом, рашпилем, К-файлом;

б) формирование апикального уступа и придания каналу конусообразной формы;

в) поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация путридных масс из корневого канала

002. Наиболее эффективный метод лечения периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами:

а) резорцин-формалиновым метод

б) метод депофореза гидроокиси меди-кальция

в) физиотерапевтические методы (трасканальный электрофорез с препаратами йода и т.д.)

003. Медикаментозная обработка корневого канала растворами протеолитических ферментов проводится с целью:

а) воздействовать на очаг воспаления в периапикальной области

б) воздействовать на патогенную флору в микроканалах

в) растворить распад пульпы

004. Пломбирование корневого канала произведено правильно:

а) корневой канал запломбирован до анатомической верхушки

б) корневая пломба не должна доходить до апекса на 3-4 мм

в) корневая пломба не должна доходить до апекса на 0,5-2 мм

005. Дополните: при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани показано __________________________________

006. Эндодонтический инструмент при работе в корневом канале должен вращаться:

б) по часовой стрелке

в) не более чем на 120-180°

007. Наиболее вероятны ошибки при дифференциальной диагностике хронического верхушечного периодонтита и:

а) хронического фиброзного пульпита

б) среднего кариеса

в) острого верхушечного периодонтита

г) острого диффузного пульпита

008. Для адекватной диагностики и лечения хронических форм верхушечного периодонтита решающим является:

а) показатели ЭОД

б) жалобы пациента

в) рентгенологическая картина

г) данные объективного осмотра

009. Повторное лечение показано при:

а) обтурации корневого канала до апекса

б) прогрессирующих деструктивных изменениях в костной ткани

в) при наличии перфорации

010. Во избежание развития осложнений на этапе пломбирования корневого канала предпочтительным является пломбирование:

а) пастами

б) цементами

в) пастами в сочетании со штифтом

г) цементами в сочетании со штифтом

Клинические ситуации

1. При проведении планового осмотра больному М. поставлен предварительный диагноз: зуб 14 - хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме выявлено пломбирование щечного корневого канала на 2/3 длины (ХГП), в небном корневом канале - на уровне нижней трети канала определяется обломок инструмента.

а) Дополните данные дополнительных исследований при ХГП.

б) Какие ошибки допущены в лечении.

в) Проведите поэтапное лечение.

г) Возможные осложнения.

д) Назовите принципы работы в корневом канале.

2. После проведенного лечения зуба 26 с диагнозом хронический фиброзный периодонтит больной жалуется на боли при накусывании.

б) Назовите возможные причины появления болей.

в) Дифференциальная диагностика.

г). Возможные осложнения.

д) Опишите поэтапное лечение данного зуба.

3. Больному Д. с диагнозом зуб 35 - хронический гранулематозный периодонтит проводится активная терапия на патологический очаг разрежения размером около 0,6 см.

а) Опишите данные осмотра при данном заболевании.

б) Патоанатомия данной формы.

г) Предложите средства активного воздействия на патологический очаг.

д) Назовите возможные исходы заболевания.

4. В ходе плановой санации у больного Б. на прицельном рентген-снимке выявлен зуб 44 с очагами разряжения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами; корневой канал пломбирован на ½ длины.

а) Поставьте диагноз.

б) Опишите объективный статус.

в) Дифференциальная диагностика заболевания.

г) Каковы ошибки и осложнения в данном случае?

д) Проведите эндодонтическое лечение зуба 44.

Литература

Основная

1.Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практ. занят. : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин; под общей ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 480 с.Электронный ресурс- www. studmedlib.ru

2.Пропедевтическая стоматология: учеб. для студентов, обучающихся по специальности 060201,65 "Стоматология"/[Базикян Э.А. и др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 640 с.: электронный ресурс -www. studmedlib.ru

3.Терапевтическая стоматология. Болезни зубов/Под ред. Е.А.Волкова, О.О.Янушевича, «ГэотарМедиа», М., 2012г

4. Е.В. Боровский. Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2011г

1.Пропедевтическая терапевтическая стоматология./ Методические указания. М.Т. Тхазаплижева и др.. 2012

2.Запись и ведение амбулаторной истории болезни стоматологического профиля на терапевтическом приеме: методические указания/М.Т.Тхазаплижева и др. 2012г

3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией Базикяна Э.А., 2008, 2009.

4Практическое руководство по эндодонтии. Э.А. Базикян, Л.В. Волчкова, Г.И. Лукина, М., «Практическая медицина», 2007. .

5Терапевтическая стоматология. / Учебник для ВУЗов. Москва. 2010г. Под редакциейЕ.В. Боровский.

6Болезни зубов./ Учебник. «ГэотарМедиа», М.,201,. Под редакцией Е.А. Волкова.

7. И.В. Гайворонский., Т.Б. Петорова. Анатомия зубов человека. /Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2005г.

8. М.А. Дубова., Т.А. Шпок., И.В. Корнетова. Современные технологии в эндодонтии. Пособие для студентов и врачей. Санкт-Петербург. 2005г.

9. И.М. Макеева. Методы изоляции рабочего поля стоматолога. / Учебное пособие. Москва. 2007г.

10. Рудольф Беер., Михаэль А. Бауман., Андрей М. Кнельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтолгии. руководство для практических врачей и студентов. Москва. 2006г.

11 Л.А. Скорикова., В.А. Волков., Н.П. Баженова. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. / Учебное пособие. Москва. 2003г.

12.Стоматологический инструментарий. Базикян Э.А., Атлас, М. «ГэотарМедиа», 2007.

13.Ситуационные задачи по пропедевтической стоматологии. Под редакцией Базикяна Э.А., «ГэотарМедиа», М., 2009.

Периодические издания

1. «Стоматология»

2. «Новое в стоматологии»

3. «Клиническая стоматология»

4. «Эндодонтия»

5. «Квинтэссенция»

Интернет-ресурсы

Www.vse – bolezni.ru

Www. studmedlib.ru

Www. 32 zubika.ru.

Www. stoma – tolog.ru.

Www.ozubah.ru.

Www.e.lanbook.com

Тесты ответы

Тема №1 Тема №2 Тема №3 Тема№4

1-1(а) 1-1 (а) 1-1(а) 1-1(а)

2-3(в) 2-1,3,4(а,в,г) 2-2(б) 2-2(б)

3-1.4.5 (а,г,д) 3- 3-4(г) 3-1,2(а,б)

4-1,2,3 (а,б.в) 4 4-1(а) 4-1(а)

5-1,2,3 (а,б,в) 5-1(а) 5-3,4(в,г) 5-1,2(а,б)

6-1 (а) 6-1,3,4(а,в,г) 6-2(б)

Тема№5 Тема№6 Тема №7 Тема№ 8

1-1(а) 1-4(г) 1-2 3 1 -1

2-1(а) 2-3(в) 2-3 2-г

3-3(в) 3-3(в) 3-3 3-в

4-3(в) 4-1(а) 4- 4-б

5-3(в) 5-2 5-1 2 5-а б

6-1,2,5(а,б,д) 6-1 6-3 6-2 3

7-2(б) 7-2(б) 7-1 7-1 3

8-1(а) 8-1(а) 8-1 2 3 5 4 6 7 8-3 4

9-2(б) 9-1(а) 9-1 3 2 4 5 6 9-

10-1(а)? 10-1(а) 10-1 2

11-1(а) 11-4(г) 11-3

Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т. е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа чутко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.

Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние, - возраст человека, его конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения в организме, а заболевания органов и систем проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Однако нужно помнить, что пульпа обладает исключительными свойствами адаптации. На протяжении всей жизни человека она подвергается невероятным воздействиям температурных факторов, интоксикации, механической нагрузке (при травме зубов); при вскрытой полости зуба непосредственно повреждается пульпа, и все же со всеми этими неблагоприятными условиями она «справляется». Гибель пульпы наступает только при полном прекращении кровообращения.

Стоматологи, работающие в больницах и клиниках общего профиля, всегда должны обращать внимание на состояние пульпы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, болезнями крови, эндокринных желез. При этом в пульпе могут быть изменения, сопровождающиеся явлениями одонталгии. Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать изменения пульпы невоспалительного характера от пульпита.

Ошибки при диагностике пульпита . Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.

Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (ап-. параты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а перио-донт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.

Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.

Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.

Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.

Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.

Основным методом дифференциации пульпита от ден-тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.

При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден-тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагностики пульпита необходимо исследование зубов - одон-тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.

Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.

Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.