Главная · Эндокринология · Офтальмологические лекарства.  препараты Офтальмологические средства Глазные лекарственные препараты

Офтальмологические лекарства.  препараты Офтальмологические средства Глазные лекарственные препараты

Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром "сухого глаза", или сухой кератоконъюнктивит, развивается вследствие ряда различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Съегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения наблюдается с увеличением возраста и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезы.

При синдроме "сухого глаза" проводят симптоматическую терапию, которая в основном базируется на восполнении недостающего количества слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относятся полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 % до 1 % (метилцеллюлоза, гидрокиспропил метил целлюлоза, гидрокси-этил целлюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9 % раствор декстрана, карбомер 974Р.

Заменители слезы используют не только при синдроме "сухого глаза", но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Данные препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

Стимуляторы регенерации роговицы . При заболеваниях роговицы с нарушением ее целости, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют такие препараты, как 10 % метилурациловая мазь, солкосерил, кор-нерееель, а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон). Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25 % глазные капли) и эрисод.

Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травм переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно данные препараты применяют 3- 6 раз в день.

Препараты, оказывающие фибринолитическое и антиоксидантное действие. Многие заболевания глаз сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные фибринолитические препараты.

Наибольшее распространение получили такие ферментативные препараты как пролонгированный аналог стрептокиназы - стрептодеказа и урокиназа. При лечении внутриглазных кровоизлияний различного генеза и дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки эти препараты вводят парабульбарно по 0,3-0,5 мл (30 000-45 000 ФЕ). Кроме того, стрептодеказу можно использовать в виде глазных лекарственных пленок.

В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ разработан препарат гемазалиофилизированный порошок в ампулах по 5000 ЕД, который содержит рекомбинантную проурокиназу. Препарат оказывает выраженное фибринолитическое действие; его вводят парабульбарно и субконъюнктивально.

Большой интерес представляют отечественные препараты, которые, помимо фибринолитического, оказывают антиоксидантное и ретинопротекторное действие, - эмоксипин и гистохром.

Эмоксипин (Emoxipin) давно и успешно применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Эмоксипин, оказывая ретинопротекторное действие, также защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию); хориоретинальных дистрофий, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, осложненной миопии. Кроме того, его используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера или лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных глаукомой, с отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях роговицы; травмах и ожогах роговицы.

Препарат используют в виде 1 % раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально и парабульбарно, при необходимости - ретробульбарно. Субконъюнктивально вводят по 0,2-0,5 мл (2-5 мг), парабульбарно - 0,5-1 мл (5-1 мг) 1 % раствора. Препарат применяют 1 раз в сутки или через день в течение 10- 30 дней. При необходимости лечение можно повторять 2-3 раза в год. Ретробульбарно вводят 0,5-1 мл 1 % раствора препарата 1 раз в сутки в течение 10-15 дней.

Гистохром (Hystochrom) - препарат, содержащий эхинохром (хиноидный пигмент морских беспозвоночных). Гистохром выполняет роль "перехватчика" свободных радикалов, образующихся при перекисном окислении липидов. Кроме антиоксидантного, препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02 % раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно при лечении геморрагического и фибриноидного синдромов.

Не навреди!!!

Первая заповедь врача

Осторожно действовать важнее, чем разумно рассуждать.

Древняя мудрость

26.1. Методы введения глазных лекарственных средств иособенности их фармакодинамики

В офтальмологии наиболее широко распространенными формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивального мешка позволяет однократно ввести не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1см.

Все активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока в основном через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные эффекты могут быть обусловлены попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инстилляция 1 капли 1 % раствора атропина сульфата вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но у детей может также привести к гипертермии, сухости во рту. Местное применение β-адреноблокаторов (тимолола малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов. Если используют несколько видов глазных капель одновременно, то интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель.

В зависимости от используемых растворов для действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное у растворов вискоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное у гелевых растворов. Так, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе - 8 ч, гелевого раствора - около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) - не более 2-3 инстилляций в день. Следует учесть, что объем конъюнктивального мешка, в который попадает лекарственное вещество, - всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Ле-

карственные формы, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики. Капли, изготавливаемые в аптечных условиях, таких веществ не содержат, поэтому срок их хранения и использования лимитирован 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки лекарственных средств, не содержащих консервантов и предохраняющих веществ.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. Срок использования препарата после первого открывания флакона 1 мес.

Срок годности глазных мазей в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии - инъекции: подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные. В особых случаях специалистами применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально). Как правило, количество вводимого препарата не превышает 0,5-1,0 мл.

Посредством инъекций вводят антибактериальные, противовоспалительные или вазоактивные медикаментозные средства. Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридо-

циклиты, периферические увеиты), ретробульбарные - при патологии заднего отрезка (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глазного яблока значительно возрастает по сравнению с таковой при инстилляциях. Однако при введении препаратов с помощью местных инъекций требуется определенный навык и оно не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Для лечения заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы и др.). Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

Лекарственные препараты можно вводить также посредством фоноили ионофореза.

При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств.

Особенностями фармакодинамики глазных лекарственных форм являются избирательность их действия на ткани глаза и низкая системная реабсорбция. Таким образом, лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие и редко системное воздействие на организм.

При пероральном и парентеральном введении препаратов они подвергаются всасыванию, биотрансформации и выведению. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении зависит от их способности проникать

через гематоофтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глазного яблока, в то время как полимиксин в них практически не попадает.

26.2. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

1. Противоинфекционные препараты.

1.1.Антисептики.

1.2.Сульфаниламидные препараты.

1.3.Антибиотики.

1.4.Противогрибковые препараты.

1.5.Противовирусные препараты.

2. Противовоспалительные препараты.

2.1.Глюкокортикостероиды.

2.2.Нестероидные противовоспалительные средства.

2.3.Противоаллергические препараты.

3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.

3.1.Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

3.2.Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.

4. Противокатаральные препараты.

5. Мидриатики.

5.1.Длительного (лечебного) действия.

5.2.Короткого (диагностического) действия.

6. Местные анестетики.

7. Диагностические средства.

8. Офтальмологические препараты разных групп.

9. Средства для лечения возрастной макулодистрофии.

26.2.1. Противоинфекционные препараты

26.2.1.1. Антисептические средства

Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используют различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее, дезодорирующее и противовоспалительное действие.

Антисептические средства применяют с целью обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов и профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и попадании инородных тел в конъюнктивальный мешок.

Комбинированные препараты, содержащие борную кислоту, - 0,25 % раствор сульфата цинка, 2 % раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) - глазные капли в тюбик-капельницах по 1,5 мл - используют для лечения катаральных форм инфекционных конъюнктивитов, вводят по 1 капле 1-3 раза в день. Препараты, содержащие борную кислоту, не рекомендуется использовать при синдроме «сухого глаза».

Необходимо помнить, что борная кислота легко проникает через кожу и слизистые оболочки, особенно у детей раннего возраста, медленно выводится из организма и может накапливаться в тканях и органах, в результате чего возможно развитие токсических реакций (тошнота, рвота, диарея, десквамация эпителия, головная боль, нарушение сознания, олигурия), поэтому не рекомендуется использовать препараты, содержащие борную кислоту, при беременности, в период лактации и в детской практике, особенно у новорожденных, а также не

следует применять препараты, содержащие раствор борной кислоты в концентрации выше 2 %, из-за возможного тератогенного действия.

Лекарственные средства, содержащие соли серебра, - 1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор колларгола, 1 % раствор протаргола - применяют для профилактики бленнореи у новорожденных. С этой целью их закапывают однократно сразу после рождения ребенка. Препараты серебра не совместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

Антисептик мирамистин (окомистин) - 0,01 % глазные капли - применяют при лечении острых и хронических конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов, кератитов, кератоувеитов, в пред- и послеоперационном периодах для профилактики инфекционных осложнений, при травмах глаза. Дозы применения: по 1-2 капле 4-6 раз в сутки до клинического выздоровления, с профилактической целью - за 2-3 сут до операции и в течение 10 сут после нее по 1-2 капле 3 раза в сутки. Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность, период кормления грудью.

К антисептическим препаратам относят также производные фторхинолонов.

Фторхинолоны. При системном применении фторхинолоны легко проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

Препараты этой группы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) используют для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, в том числе трахомы и паратрахомы, а также для профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм.

Фторхинолоны применяют в виде 0,3 % глазных капель и мази. При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5-6 раз в день или закладывают за нижнее веко полоску мази длиной 1-1,5 см 2-3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15-30 мин или полоску мази длиной 1-1,5 см закладывают каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления снижают частоту применения препарата. Продолжительность курса лечения не более 14 дней.

При лечении трахомы 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2-4 раза в день в течение 1- 2мес.

Препараты не следует применять при повышенной чувствительности к нему, беременности, в период лактации и у детей до 15 лет.

26.2.1.2. Сульфаниламидные препараты

В офтальмологии используют сульфацетамид (сульфацил-натрий, Sulfacilum natrium) в виде 10 и 20 % раствора (глазные капли) и 30 % мази (в тубах), которые применяют для профилактики и лечения конъюнктивитов, блефаритов и кератитов; 20 % раствор используют для профилактики и лечения гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Сульфаниламиды закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в сутки, для профилактики бленнореи у новорожденных - по 1 капле 20 % раствора в каждый глаз троекратно с интервалом 10 мин.

В случае применения сульфаниламидных препаратов в сочетании с новокаином и дикаином снижается их бактериостатический эффект, что

обусловлено содержанием в молекуле дикаина и новокаина остатка пара -аминобензойной кислоты. Лидокаин и оксибупрокаин не оказывают антисульфаниламидного действия. Установлена несовместимость сульфаниламидных препаратов с солями серебра.

26.2.1.3. Антибиотики

Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его вспомогательного аппарата применяют антибактериальные препараты, относящиеся к различным группам (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, фузидиевая кислота, полимиксины). Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности патогенных микроорганизмов и тяжести инфекционного процесса.

При лечении инфекционных заболеваний глаз антибактериальные препараты используют в виде не только глазных лекарственных форм (глазные капли, мази и пленки), но и растворов для инъекций (субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные) и интраокулярного введения лекарственных средств.

Хлорамфеникол (левомицетин, Laevomycetinum). Антибиотик широкого спектра действия, применяемый в форме глазных капель (0,25 % раствор), при местном и системном применении легко проходит гематоофтальмический барьер. Терапевтическая концентрация хлорамфеникола при местном применении создается в роговице, водянистой влаге, радужке, стекловидном теле; в хрусталик препарат не проникает.

Тетрациклины (Tetracycline). Тетрациклины не проникают в ткани глаза через неповрежденный эпителий. При повреждении эпителия роговицы эффективная концентра-

ция тетрациклина во влаге передней камеры достигается через 30 мин после аппликации. При системном применении тетрациклин с трудом проходит через гематоофтальмический барьер.

В офтальмологии используют как тетрациклин (Tetracycline), так и дитетрациклин (Ditetracycline) - дибензилэтилендиаминовая соль тетрациклина, который оказывает пролонгированное действие. При местном применении антибактериальное действие сохраняется в течение 48- 72 ч. Окситетрациклин исключен из номенклатурылекарственных

средств.

Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, применяют для профилактики и лечения инфекционных конъюнктивитов и кератитов, а также для лечения трахомы. Следует отметить, что тетрациклин используют для профилактики бленнореи у новорожденных. Не рекомендуется применять эти препараты с лечебной целью у новорожденных и детей в возрасте до 8 лет. Усиление антибактериального действия тетрациклинов наблюдается при его комбинации с олеандомицином и эритромицином.

Препараты этой группы выпускают в виде 1 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко: тетрациклиновую мазь 3-5 раз в день, дитетрациклиновую 1 раз. Не рекомендуется применение препарата более 10 дней, за исключением лечения трахомы, продолжительность которого может составлять 2-5 мес. Длительность лечения устанавливает врач. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

Макролиды. Для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленнореи у новорожденных используют эритромицин (Erytromycin), который относится к группе макролидов.

При лечении конъюнктивитов, кератитов, трахомы и с целью профилактики бленнореи у новорожденных эритромицин применяютв виде глазной мази (10 000 ЕД), которую закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении трахомы 4-5 раз. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. После стихания воспалительного процесса препарат применяют 2-3 раза в день. Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес.

Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

К гликопептидным антибиотикам относится также ванкомицин (Vancomycin). Препарат легко проникает в ткани глазного яблока при местном и системном применении. Максимальная концентрация препарата в тканях глаза достигается в течение 1-го часа после введения, эффективная концентрация сохраняется в течение 4 ч. Ванкомицин не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутриглазном введении.

Для лечения заболеваний глаз ванкомицин вводят внутривенно в дозе 0,5-1 г каждые 8-12 ч. Кроме того, используют интравитреальное введение.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Не рекомендуется одновременное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (возможно нефротоксическое и ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), их сочетанное использование с эритромицином и хлорамфениколом (вследствие фармацевтической несовместимости), полимиксином В, колистином, цефалоспоринами, ванкомицином, фуросемидом, анестетиками.

Аминогликозидные антибиотики выпускают в виде глазных капель (0,3 % раствор гентамицина), 0,3 % мази и глазных лекарственных пленок.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2- 3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность курса лечения не более 14 дней.

Антибиотики из группы аминогликозидов часто используют в составе комбинированных антибактериальных препаратов.

26.2.1.4. Противогрибковые препараты

В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко применяют 5 % глазную суспензию натамицина. Из препаратов, которые используют системно для приема внутрь, можно отметить нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол и флуцитозин.

26.2.1.5. Противовирусные препараты

При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства (антиметаболиты), а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.

Одним из первых антиметаболитов был синтезирован 5-йод-2-дезоксиуридин (идоксуредин, ИДУ) -

галогенопроизводный аналог тимидина. Идоксуредин - высокоэффективный противовирусный препарат, однако он обладает узким спектром противовирусной активности, так как эффективен только в отношении вируса простого герпеса. При местном применении в терапевтической концентрации ИДУ определяется только в эпителии и в меньшей степени в строме роговицы, незначительное его количество, не оказывающее вируцидного действия, накапливается во влаге передней камеры, радужке и стекловидном теле.

Учитывая особенности фармакокинетики ИДУ, его применяют для лечения поверхностных форм герпетического кератита в виде 0,1 % раствора, который закапывают 3- 5раз в сутки.

Поскольку при длительном применении препарата возможно развитие токсикоаллергических реакций конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), продолжительность курса лечения должна быть не более 2-3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии - 7-10 дней.

Ацикловир (Aciclovir) - высокоэффективный противовирусный препарат, оказывающий вируцидное действие на вирусы простого и опоясывающего герпеса, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпштейна - Барр и цитомегаловируса. Ацикловир не оказывает влияния на нормальные клеточные процессы и не задерживает процесс регенерации роговицы.

Препарат применяют в виде 3 % глазной мази: ее полоску длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7-10 дней. Для профилактики рецидива заболевания лечение необходимо продолжать в течение 3 дней после клинического излечения. После закладывания мази возможно появление умеренного жжения, воспалительных реакций, точечного кератита.

При лечении глубоких форм герпетических кератитов и увеитов ацикловир одновременно применяют местно, принимают внутрь (по 200 мг 3-5 раз в день в течение 5- 10 дней) или вводят парентерально (внутривенно капельно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч в течение 5 дней).

Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболеваний глаз применяют как экзогенные интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов. В качестве противовирусных средств используют интерфероны, вырабатываемые лейкоцитами донорской крови человека под воздействием вируса и получаемые методами генной инженерии.

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucocyticum humanum siccum) выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих 1000 ME лиофилизированного порошка для приготовления раствора. Содержимое ампулы разводят в 1 мл стерильной дистиллированной воды. При поверхностных кератитах и конъюнктивитах закапывают по 1 капле не менее 12 раз в день. При стромальном кератите и кератоиридоциклите вводят субконъюнктивально по 600 000 ME ежедневно или через день. Продолжительность курса лечения 15-25 дней.

Офтальмоферон (Ophtalmoferonum) содержит 10 000 ME в 1 мл интерферона альфа-2 человеческого рекомбинантного. Препарат применяют для лечения аденовирусного, геморрагического, герпетического конъюнктивита и кератита, герпетического кератоувеита. В острой стадии заболевания закапывают по 1 капле 6-8 раз в сутки, при стихании воспалительных явлений - 2- 3 раза. Лечение проводят до исчезновения симптомов заболевания.

Индукторы интерферона (интерфероногены) при введении в организм человека стимулируют выработку эндогенных интерферонов

разных типов. Для лечения вирусных заболеваний глаз используют различные интерфероногены.

Полудан (Poludan) - биосинтетический интерфероноген, представляющий собой комплекс полиадениловой и уридиловой кислот.

Препарат используют при вирусных заболеваниях глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитах, кератоконъюнктивитах, кератитах и кератоиридоциклитах (кератоувеитах), иридоциклитах, хориоретинитах, невритах зрительного нерва. Полудан применяют в виде глазных капель и растворов для субконъюнктивальных инъекций.

Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 6- 8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений количество инсталляций уменьшают до 3-4 раз.

При стромальных кератитах и кератоиридоциклитах раствор полудана вводят по 0,5 мл субконъюнктивально ежедневно или через день. На курс назначают 15-20 инъекций.

Пирогенал (Pyrogenalum) - липополисахарид бактериального происхождения, оказывающий пирогенное и интерфероногенное действие.

Препарат вводят субконъюнктивально 1 раз в день или в 2-3 дня. Первоначальная доза 2,5 мкг (25 МПД), затем ее постепенно повышают до 5 мкг (50 МПД). Курс лечения состоит из 5-15 инъекций в зависимости от эффекта.

При лечении пирогеналом возможны повышения температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице.

Циклоферон (Cycloferonum) (Полисан, Россия) - низкомолекулярный индуктор интерферона. Препарат вводят внутримышечно по 250 мг 1 раз в сутки. Базовый курс из 10 инъекций проводят по схеме 1; 2; 4; 6; 8; 11; 14; 17; 20-й и 23-й день.

Согласно другой версии, проводят курс из 5 инъекций (первые 2 инъекции проводят ежедневно, а затем препарат вводят через день), а затем повторяют его через 10-14 дней.

Для специфической иммунотерапии применяют нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическую вакцину. Однако широкого применения в клинической практике эти препараты не получили.

26.2.2. Противовоспалительные препараты

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

26.2.2.1. Глюкокортикостероиды

В зависимости от продолжительности противовоспалительного эффекта различают ГКС короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:

ГКС короткого действия (6- 8 ч) - гидрокортизон (0,5 %; 1 % и 2,5 % глазная мазь);

ГКС средней продолжительности действия (12-36 ч) - преднизолон (0,5 % и 1 % глазные капли);

ГКС длительного действия (до 72 ч)-дексаметазон (0,1 % глазные капли и мазь); бетаметазон (0,1 % глазные капли и мазь);

ГКС пролонгированного действия (7-10 дней)-триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).

ГКС, за исключением гидрокортизона, легко проникают практически во все ткани глазного яблока, в

том числе в хрусталик, как при местном, так и при системном применении.

Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широкие:

Аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты);

Увеиты;

Симпатическая офтальмия;

Воспалительные явления после травм и операций (профилактика и лечение);

Восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).

ГКС не рекомендуется применять при вирусных заболеваниях роговицы (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.

При длительном применении стероидных препаратов возможны повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции, часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 3 раза в день. В течение 24-48 ч лечения

при выраженном воспалительном процессе можно применять препарат через каждые 2 ч. Полоску глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2-3 раза в день. Глюкокортикостероиды применяют также парентерально и перорально.

26.2.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Из НПВС в офтальмологии применяют диклофенак натрия, производное фенилуксусной кислоты и индометацин. Диклофенак натрия и индометацин (0,1 % раствор - глазные капли) оказывают выраженное противовоспалительное, жаропонижающее и аналгезирующее действие, а также способны ингибировать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

НПВС используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

Больные хорошо переносят НПВС при местном применении. Не рекомендуется использовать их при лечении детей, беременных и кормящих женщин, с осторожностью назначать больным бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ринитом.

Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1 % раствор диклофенака и индометацина закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин. С лечебной целью препараты применяют 4-6 раз в день в течение 5-14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных опе-

раций) НПВС используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.

26.2.2.3. Противоаллергические препараты

Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение ГКС, стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.

Мембраностабилизаторы. Из препаратов этой группы чаще применяют кромоглициевую кислоты (Cromoglicic acid). Наиболее высока терапевтическая эффективность препарата при его использовании с профилактической целью. Часто кромоглициевую кислоту применяют при лечении аллергических конъюнктивитов совместно со стероидными препаратами, тем самым уменьшая потребность в них; 2 % и 4 % растворы (глазные капли) кромоглициевой кислоты показаны для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного контактными линзами.

Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7-10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов заболевания.

Сразу после инстилляции могут отмечаться временное затуманивание зрения и жжение.

Помимо кромоглициевой кислоты для лечения аллергических заболеваний глаз применяют лодоксамид (Lodoxamide), который не только

препятствует дегрануляции тучных клеток, но также подавляет миграцию и выделение ферментов и цитотаксических факторов из эозинофилов.

Лодоксамид (0,1 % раствор) используют по тем же показаниям, что и кромоглициевую кислоту. Препарат закапывают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения не более 4 нед. При лечении лодоксамидом возможны побочные эффекты: преходящее жжение, покалывание, зуд в области век, слезотечение, головокружение, нарушение зрения, отек век, отложение кристаллов и изъязвление роговицы, жар, сухость слизистой оболочки носа, кожный зуд.

Антигистаминные препараты. Эти препараты дают наиболее быстрый эффект: при остром аллергическом конъюнктивите быстро уменьшают зуд и отек век, слезотечение, гиперемию и отек конъюнктивы. Антигистаминные препараты применяют для лечения аллергических заболеваний глаз в качестве как монокомпонентных, так и комбинированных препаратов. Обычная доза по 1 капле 2-3 раза в день. Не рекомендуется применять их в период беременности и лактации и при лечении детей до 4 лет. Наиболее эффективны комплексные препараты, включающие два компонента (с антигистаминным и сосудосуживающим действием).

В настоящее время для лечения заболеваний глаз используют такие блокаторы Н 1 -рецепторов, как олопатадин (Olopatidine), который тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, оказывает выраженное противоаллергическое действие. Дозы и применение: взрослым и детям старше 3 лет закапывают по 1 капле 2 раза в сутки. Побочные эффекты: в отдельных случаях (приблизительно 5 %) отмечаются затуманивание зрения, жжение и боль в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу,

гиперемия конъюнктивы, кератит, ирит, припухлость век, в 0,1-1 % случаев - слабость, головная боль, головокружение, тошнота, фарингит, ринит, синусит, горечь во рту, изменение вкусовых ощущений.

Сосудосуживающие препараты. Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Симпатомиметические средства, оказывающие сосудосуживающее действие, уменьшают отек и гиперемию конъюнктивы.

Для уменьшения выраженности симптомов аллергии используют

Таблица 26.1. Распределение гипотензивных средств по точкам приложения

монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие αадреномиметики - тетразолин нафазолин.

Данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к препарату, при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), болезнями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет) и детей до 5 лет.

Сосудосуживающие препараты закапывают 2-3 раза в день по 1 капле в конъюнктивальный мешок. Не рекомендуется непрерывное применение глазных капель более 7-10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо отменить препарат.

На фоне применения препаратов этой группы могут отмечаться побочные эффекты: расплывчатое зрение, раздражение конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, расширение зрачка. Иногда возможны системные побочные эффекты: учащенное сердцебиение, головная боль, повышенные утомляемость и потоотделение, повышение артериального давления, гипергликемия.

26.2.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

В зависимости от влияния на гидродинамику глаза выделяют две группы антиглаукомных препаратов: улучшающие отток внутриглазной жидкости, и угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

26.2.3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) - растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Препарат применяют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4- 6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к значительному увеличению выраженности гипотензивного эффекта, но при этом значительно возрастает риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Кроме того, выпускают глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5-10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия этих препаратов при однократной инстилляции увеличена до 8-12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин, которые применяют 1 раз в день.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входит эпинефрин (Epinephrinum), который является прямым стимулятором α- и βадренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин плохо проникает через роговицу, и для обеспечения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать препарат высокой концентрации (1-

2 % растворы). При этом возможно развитие побочных реакций, как местных (повышение АД, тахиаритмия, кардиалгия, цереброваскулярные расстройства), так и системных (жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигментных депозитов в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва).

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, нет.

Простагландины. В последние годы большой интерес вызывают препараты, относящиеся к подгруппе простагландинов F 2a . Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простанландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты в значительной степени снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F 2a относят два препарата: 0,005 % раствор латанопроста и 0,004 % раствор травопроста, выпускаемые во флаконах по 2,5 мл. Препараты этой подгруппы оказывают выраженное гипотензивное действие и, по данным литературы, улучшают кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Latanoprost) вызывает снижение ВГД примерно через 3-4 ч после его введения, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. Офтальмотонус снижается в среднем на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц. В редких случаях увеличивается выраженность переднего увеита и по-

Травопрост (Travoprost) - новое антиглаукомное средство, эффективно стимулирующее отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. По гипотензивному действию соответствует латанопросту или превосходит его.

Простагландины являются препаратами первого выбора: с них начинают лечение глаукомы.

26.2.3.2. Средство, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики.

К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine).

Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин после введения препарата, максимум его отмечается через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч.

Местные побочные эффекты проявляются в виде жжения и чувства инородного тела в глазу, сухости во рту, заложенности носа, гиперемии и отека конъюнктивы, хронических конъюнктивитов.

Нежелательные явления общего характера - сонливость, замедление психических и двигательных реакций, периодически могут возникать брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Препарат рекомендуется применять 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0,5 % раствор. При возникновении побочных реакций, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

β-Адреноблокаторы. Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются простагландины и β-адреноблокаторы.

β 12 -Адреноблокаторы. К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол (Timololum).

Тимолол угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение оттока водянистой влаги, что, по-видимому, обусловлено деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % раствора тимолола составляет 10-15 %.

Местные побочные эффекты: сухость глаз, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора тимолола 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже чем

1раз в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

β 1 -Адреноблокаторы. Из селективных β-блокаторов в офтальмологии широко применяют бетоксолол (Betaxolol).

После однократного закапывания бетаксолола гипотензивный эффект обычно наблюдается через 30 мин, а максимальное снижение ВГД, составляющие около 25 % от исходного уровня, наступает через

2ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает

ухудшения кровотока в зрительном нерве, а, наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Местные побочные явления: возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт и слезотечение, редко наблюдаются точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокория.

Побочные эффекты системного характера аналогичны описанным для тимолола. Однако влияние на дыхательную систему незначительно.

Гибридные + β)-адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum), оказывающий блокирующее действие на β 12 - и α-адренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД (около 7 мм рт. ст. от исходного уровня) наблюдается через 4-6 ч и сохраняется до 8-12 ч. Гипотензивный эффект значительно выражен.

Лечение начинают с применения 1 % раствора 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта назначают 2 % раствор в той же дозе. Как и при использовании других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы угнетающе воздействуют на фермент карбоангид-

разу, которая содержится в отростках ресничного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) - новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и противопоказания к применению такие же, как и для дорзоламида, однако бринзоламид больные переносят лучше.

Дорзоламид (Dorzolamide) дает максимальный гипотензивный эффект через 2 ч после инстилляции. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение ВГД составляет 18-26 % от исходного уровня.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

У 10-15 % больных возможно развитие точечной кератопатии, аллергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечены у 1-5 % больных. Крайне редко наблюдаются боли, покраснение глаз, развитие преходящей близорукости и иридоциклита. Редко возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами - 2 раза. Следует отметить, что при совместном применении дорзоламида с другими антиглаукомными препаратами гипотензивный эффект усиливается.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает ВГД при системном применении. ВГД начинает снижаться через 40- 60 мин после закапывания, максимум действия наблюдается через 3- 5 ч и ВГД остается ниже исходного уровня в течение 6-12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы, предоперационнойподготовки

больных, в коплексной терапии при упорном течении глаукомы.

При лечении глаукомы ацетазоламид принимают внутрь по 0,125- 0,25 г 1-3 раза в день. После приема в течение 5 дней делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин), калийсберегающую диету. При подготовке к операции ацетазоламид принимают по 0,5 г накануне операции и утром в день ее выполнения.

26.2.3.3. Комбинированные препараты

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных созданы комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используют сочетание β-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одна из наиболее часто используемых комбинаций - сочетание 0,5 % раство ра тимолола с 2 % раствором пилокарпина (фотил, Fotil) или 4 % раствором пилокарпина (фотил форте, Fotil Forte).

После инстилляции данных препаратов эффективное снижение ВГД происходит, начиная со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия около 24 ч. Максимальное снижение ВГД составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1-2 раза в день.

Косопт - сочетание дорзоламида (ингибитор карбоангидразы) и ти-

молола - одна из наиболее эффективных комбинаций при лечении глаукомы с выраженным гипотензивным действием. Препарат применяют для лечения офтальмогипертензии, открытоугольной, в том числе вторичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы. Косопт закапывают по 1 капле 2 раза в день. Препарат хорошо переносят дети в возрасте 2-6 лет.

ДуоТрав - комбинация β-блокатора тимолола и простагландина травопроста. Препарат применяют при офтальмогипертензии и открытоугольной глаукоме, закапывая по 1 капле 1 раз в день.

26.2.4. Препараты, применяемые для лечения катаракты

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на несколько групп: средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы, и средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хининовых соединений.

Группа препаратов, содержащих минеральные соли и активаторы обменных процессов, довольно многочисленна. Эти лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин. Наиболее широко применяют глазные капли офтан-катахром (OftanCatachrom) и витайодурол.

Вторая группа препаратов представлена двумя лекарственными средствами - пиреноксином и азапентаценом.

Пиреноксин конкурентно ингибирует действие хиноновых веществ,

стимулирующих превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерастворимый, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Пиреноксин предотвращает развитие катаракты.

Азапентацен предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления, активизирует протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза.

26.2.5. Мидриатики

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под влиянием симпатомиметиков, а также ослаблением сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез ресничной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).

26.2.5.1. М-холиноблокаторы

В результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и ресничной мышце, происходит пассивное расширение зрачка благодаря преобладанию тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления ресничной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, в связи с чем для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию лекарственного препарата или частоту введений, поэтому следует опасаться пе-

редозировки М-холиноблокаторов. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с дальнозоркостью, предрасположенных к развитию глаукомы, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

М-холиноблокаторы различают по силе и длительности (короткое, или диагностическое, и длительное или лечебное) действия.

Длительно действующие М-холиноблокаторы используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела с целью предотвращения развития задних синехий.

Атропин (Atropinum) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия после однократного закапывания атропина достигают максимума через 30-40 мин и сохраняются в течение 10-14 дней.

Атропин используют в виде 0,5 % и 1 % раствора. У взрослых и детей старше 7 лет для лечебных целей применяют 1 % раствор, который закапывают 2-3 раза в день, для достижения циклоплегии - 2 раза. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5 % раствор.

Препарат не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме простаты и детей в возрасте до 3 мес. Атропин следует с осторожностью назначать больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых после инстилляции необходимо пережать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Местные побочные эффекты: повышение ВГД, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении), светобоязнь.

Атропин выпускают в виде 1 % глазных капель и мази; 0,5 % глазные капли, содержащие атропин, изготавливают ex tempore.

Циклопентолат (Cyclopentolate) оказывает менее выраженное мидриатическое действие, чем атропин. После однократной инстилляции циклопентолата максимальный фармакологический эффект наступает через 15-30 мин. Мидриаз сохраняется в течение 6-12 ч, а остаточные явления циклоплегии в течение 12-24 ч.

Препарат используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей, а также для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции, в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий и при подготовке больных к экстракции катаракты.

Для исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1-3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин, для достижения циклоплегии - 2- 3 раза с интервалом 15-20 мин. С лечебной целью препарат применяют 3 раза в день.

Тропикамид (Tropicamid) - мидриатик короткого действия. Расширение зрачка после закапывания

тропикамида наблюдается через 5- 10 мин, максимальный мидриаз отмечается через 20-45 мин и сохраняется 1-2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 30 мин. Полное купирование циклоплегии происходит через 3 ч.

Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью при воспалительных заболеваниях глаз, для профилактики задних синехий. Тропикамид выпускают в виде 0,5 % и 1 % растворов.

Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1 % раствора или 2 раза по 1 капле 0,5 % раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6- 12 мин. Примерно через 25-50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3-4 раза в день.

Препарат следует с осторожностью назначать больным с закрытоугольной глаукомой.

При применении возможны развитие фотофобии, повышение ВГД, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

26.2.5.2. Симпатомиметики

Симпатомиметики, являясь агонистами α-адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдаются парез ресничной мышцы и повышение ВГД. Мидриатический эффект выраженный, но кратковременный (4-6 ч), потенцируется М-холиноблокаторами.

Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта Мхолиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина (Phenylephrin).

Как и М-холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять при закрытоугольной глаукоме. Следует избегать использования 10 % раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно-сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно использовать 2,5 % раствор, с осторожностью рекомендуется применять препарат при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что нельзя водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после исследования.

При местном применении препарата возможны появление боли и покалывания в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут до инстилляции фенилэфрина), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных могут отмечаться системные побочные эффекты: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. При одновременном системном применении ингибиторов МАО возможно усиление сосудосуживающего эффекта.

26.2.6. Местные анестетики

В офтальмологии местные анестетики используют для проведения проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии. При использовании местных анестетиков возможно развитие местных побочных эффектов, выражающихся в поражении эпителия роговицы и аллергических реакциях, и системных, обусловленных генерализованной стабилизацией мембран.

Для пролонгирования эффекта и уменьшения системного неблаго-

приятного воздействия местные анестетики можно применять в комбинации с вазоконстрикторами.

Из местных анестетиков наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

Новокаин (Novocainum) с трудом проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому его практически не применяют для поверхностной анестезии. Для проводниковой анестезии используют 1- 2 % растворы, для инфильтрационной - 0,25 % и 0,5 %.

Тетракаин (Tetracaine) применяют для поверхностной анестезии при выполнении амбулаторных оперативных вмешательств, удаления инородных тел, проведения диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезия наступает через 2-5 мин после закапывания и сохраняется в течение 30 мин-1 ч.

Препарат закапывают по 1 капле 1-2 раза. При амбулаторных оперативных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости. Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности к нему и повреждении эпителия роговицы.

Возможно развитие таких побочных реакций, как гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение ВГД у чувствительных к препарату больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции.

Из препаратов, содержащих тетракаин, наиболее часто используют дикаин в виде 1 % глазных капель (во флаконах по 5 и 10 мл).

Лидокаин (Lidocaine) оказывает более выраженное и продолжительное действие по сравнению с другими анестетиками. Местноанестезирующий эффект при поверхностной анестезии наступает через 5- 10 мин после инстилляции 2-4 % раствора лидокаина и сохраняется в течение 1-2 ч. При проводниковой

анестезии эффект отмечается через 5-10 мин и сохраняется в течение

2-4 ч.

Для поверхностной анестезии лидокаин применяют при проведении диагностических процедур, выполнении амбулаторных оперативных вмешательствах небольшого объема. Перед проведением обследования или вмешательства закапывают по 1 капле 1-3 раза с интервалом 30- 60 с, при амбулаторных оперативных вмешательствах в случае необходимости его можно инстиллировать дополнительно.

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) - один из наиболее известных в мире местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 мин.

Длительную (до 1 ч) анестезию обеспечивает закапывание 0,4 % раствора оксибупрокаина 3 раза с интервалом 4-5 мин.

Препарат применяют при проведении диагностических процедур (непосредственно перед обследованием закапывают по 1 капле 1-2 раза с интервалом 30-60 с и амбулаторных оперативных вмешательств небольшого объема (непосредственно перед вмешательством закапывают по 1 капле 3-4 раза с интервалом 4-5 мин).

26.2.7. Диагностические средства

При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин-натрий (Fluorescein-natrium). Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки выполняют при различных формах абиотрофий сетчатки, экссудативно-геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного гене-

за, диабетической, гипертонической и посттромботической ретинопатиях, невусах и меланобластомах хориоидеи. Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва проводят при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т. д. Кроме того, флюоресцентную ангиографию сосудистого ложа переднего отрезка глаза осуществляют при эпибульбарных невусах и т. д.

Применение флюоресцеин-натрия противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к его компонентам. Перед использованием препарата необходимо проверить чувствительность к нему больного. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10 % раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин проводят флюоресцентную ангиографию: 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2-3 с). Диагностическое исследование выполняют по общепринятой методике с учетом его целей характера заболевания. Повторное введение флюоресцеина возможно через 3 дня.

При введении флюоресцеина возможны тошнота, рвота, реже наблюдаются головокружение, кратковременное обморочное состояние, аллергические реакции (крапивница, зуд и т. д.). Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается проходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6-12 ч) и мочи (в течение 24-36 ч). Препарат используют в виде 10 % раствора для инъекций (выпускают как отечественная промышленность, так и зарубежные фирмы).

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы применяют 1 % раствор флюоресцеина (глазные капли), который готовят ex tempore.

26.2.8. Офтальмологические препараты разных групп

Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром «сухого глаза», или сухой кератонъюнктивит, развивается как следствие различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Шегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения происходит с возрастом и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезной жидкости.

Лечение синдрома «сухого глаза» симптоматическое. Терапия в основном состоит в замене отсутствующей слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной степени вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относят: полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 % до 1 % (метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксиэтилцеллюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9 % раствор декстрана, карбомер 974 Р.

Заменители слезной жидкости используют не только при синдроме «сухого глаза», но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Эти препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

Стимуляторы регенерации роговицы. При заболеваниях роговицы с нарушением целости ее поверхности, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют 10 % ме-

тилурациловую мазь, солкосерил,

корнерегель, а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон). Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25 % глазные капли) и эрисод.

Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно их применяют 3-6 раз в день.

Препараты, оказывающие фибринолитическое, антиоксидантное действие. Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдрома, для лечения которых применяются различные фибринолитические препараты.

Наибольшее распространение получили такие ферментативные препараты, как пролонгированный аналог стрептокиназы стрептодеказа и урокиназа. Для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза и дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки эти препараты вводят парабульбарно по 0,3- 0,5 мл (30 000-45 000 ФЕ). Кроме того, стрептодеказу можно использовать в виде глазных лекарственных пленок.

В РКНПК МЗ РФ разработан

препарат «Гемаза» - лиофилизированный порошок (в ампулах по 5000 ЕД), который содержит рекомбинантную проурокиназу. Препарат оказывает выраженное фибринолитическое действие, вводят его парабульбарно и субконъюнктивально.

Значительный интерес представляют отечественные препараты, которые оказывают не только фибринолитическое действие, но также антиоксидантное и ретинопроекторное, - эмоксипин и гистрохром.

Эмоксипин (Emoxipinum) давно и с успехом применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, а также, обладая ретинопротекторными свойствами, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию); хориоретинальных дистрофий; тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей; осложненной близорукости. Кроме того, эмоксипин используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера при лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных с глаукомой, сопровождающейся отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях, травмах и ожогах роговицы.

Препарат используют в виде 1 % раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально (по 0,2- 0,5 мл или 2-5 мг) и парабульбарно (по 0,5-1 мл, или 5-10 мг) 1 раз в день или через день в течение 10- 30 дней, лечение можно повторять 2-3 раза в год. В случае необходимости возможно ретробульбарное введение по 0,5-1 мл препарата 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Гистохром (Hystochrom) - препарат, содержащий эхинохром - хи-

ноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и хелатора свобоных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02 % раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно для лечения геморрагического и фибриноидного синдромов.

Средства, применяемые для лечения возрастной макулодистроии. Возрастная макулодистрофия - наиболее частая причина снижения зрения у людей в возрасте более 65 лет во всех развитых странах. Для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации используют ингибиторы роста сосудов в сетчатке и хориоидее.

Ранибизумаб (люцентис) связывает и инактивирует все изоформы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A), в результате чего блокируется VEGF-опосредованный ангиогенез. Препарат имеет низкую молекулярную массу и способен блокировать рост новых сосудов. При интравитреальном введении он подавляет неоваскуляризацию и пролиферацию сосудов хориоидеи, останавливает прогрессирование экссудативно-геморрагической формы возрастной макулярной дегенерации. При неоваскулярной (влажной) форме возрастной макулярной дегенерации у взрослых препарат применяют в виде интравитреальных инъекций 0,5 мг (0,05 мл) 1 раз в месяц.

Офтальмологические лекарственные средства местного применения могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза (переднюю и заднюю камеры, стекловидное тело) и окружающие ткани.

Наиболее широко в офтальмологии применяются такие лекарственные формы, как глазные капли (растворы, суспензии), мази и гели, глазные пленки. Большинство жидких офтальмологических форм выпускают в виде водных растворов, а плохо растворимые вещества - в виде суспензии.

При местном применении скорость и степень всасывания ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить: время пребывания в конъюнктивальном мешке и слезной жидкости, покрывающей роговицу (чем дольше вещество находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше оно всасывается), степень оттока через слезоотводящие пути, связывание с белками слезной жидкости, разрушение ферментами тканей и слезной жидкости, диффузию через конъюнктиву и роговицу.

Глазные гели, например, всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид и др. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина. Выделение ЛС из глазных пленок осуществляется благодаря равномерной диффузии, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью, чем при одномоментном введении этой же дозы.

При закапывании глазных капель лекарственное вещество быстро всасывается из конъюнктивальной полости, при этом всасывание зависит от его растворимости, концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее) и рН среды в месте применения. Для увеличения времени пребывания ЛС в конъюнктивальном мешке (с целью улучшения всасывания) разработаны специальные лекарственные формы, в т.ч. глазные гели, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Следует учитывать, что лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в виде эмульсии или в масляной форме. При этом действие глазных суспензий, гелей и мазей - более длительное, чем глазных капель в виде водных растворов.

ЛС поступают в ткани глаза после абсорбции через роговицу. При повреждении роговицы всасывание усиливается.

На биодоступность офтальмологических средств также влияют pH, вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость.

Системное действие местных офтальмологических форм обусловлено тем, что ЛС попадают (минуя печень) в системный кровоток. Местные офтальмологические средства могут попадать в кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, либо через носослезный проток - ЛС попадают в носовую полость, где всасываются через слизистую носа. В связи с этим многие местные офтальмологические ЛС вызывают системные побочные эффекты, особенно при длительном применении. При попадании в системный кровоток офтальмологические средства выводятся через печень и почки. Лекарственные средства в составе офтальмологических лекформ в значительной степени разрушаются ферментами тканей глаза - эстеразами, оксидоредуктазами, лизосомальными ферментами, пептидазами, глутатионтрансферазами, КОМТ и др.

Поскольку при одновременном закапывании двух препаратов в виде глазных капель эффект второго препарата снижается, при использовании более одного препарата необходимо соблюдать интервал (обычно 15-минутный) между закапываниями.

С лечебными и диагностическими целями в офтальмологии используются лекарственные средства из различных фармакологических групп.

В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам:

Антибиотики (аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота);

Синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны;

Антисептики.

В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС. Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения - подконъюнктивальный, пара- или ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении.

Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу.

В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин.

В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС - сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают бóльшим спектром побочных реакций, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты (ПАБК), т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК).

В настоящее время сульфаниламиды используются в качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности, хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности, фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) часто применяются при лечении бактериальных инфекций глаз. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. Терапевтическая концентрация в роговице и влаге передней камеры достигается через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4–6 ч. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

В офтальмологии фторхинолоны применяют местно в виде инстилляций. Основными показаниями являются инфекционные заболевания век, слезных органов, трахома, бактериальный кератит, увеит, а также профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Резистентность бактерий развивается относительно медленно.

В связи с отрицательным влиянием фторхинолонов на ткани хряща неполовозрелых животных существуют ограничения по применению этих ЛС у детей и подростков.

Грибковые заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако по мере увеличения количества больных со сниженным иммунитетом растет заболеваемость грибковыми инфекциями, в т.ч. глаз. Распространению возбудителей способствуют ослабление организма и иммунодепрессия, длительный прием антибиотиков или глюкокортикоидов. Для системного и местного (в виде растворов/мазей, изготовляемых ex temporo) применения используют амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол. Противогрибковые ЛС специально готовят в лекарственной форме для наружного применения, введения под конъюнктиву или в стекловидное тело (амфотерицин В, миконазол). Лечение противогрибковыми ЛС обычно проводят в специализированных офтальмологических стационарах.

Для лечения вирусных поражений глаз применяют противовирусные (идоксуридин, ацикловир и др.) и иммуномодулирующие средства (интерфероны и др.).

Антисептики используют для обработки краев век при лечении блефарита, мейбомита, для лечения конъюнктивита, профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств, при травмах конъюнктивы, роговицы и др. Применяют однокомпонентные ЛС - мирамистин, пиклоксидин, этакридин, а также комбинированные препараты, в состав которых входит антисептик, например борная кислота (глазные капли, включающие раствор 0,25% цинка сульфата и раствор 2% борной кислоты).

Большинство препаратов, применяющихся для антисептической обработки глаз, изготавливают ex temporo, они имеют небольшой срок хранения (3–7 дней).

Медикаментозное лечение глаукомы направлено на две цели - снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышение ее оттока через трабекулярную сеточку и увеосклеральный путь.

К средствам, улучшающим отток ВГЖ, относятся:

М-холиномиметики (пилокарпин);

Антихолинэстеразные (м-, н-холиномиметики) (галантамин, неостигмина метилсульфат);

Альфа-, бета-адреномиметики (эпинефрин).

Средства, угнетающие продукцию ВГЖ:

Альфа2-адреномиметики (клонидин);

Бета-адреноблокаторы (бетаксолол, тимолол);

Альфа-, бета-адреноблокаторы (проксодолол).

Помимо вегетотропных средств для лечения глаукомы применяются:

Препараты-аналоги простагландина F2альфа - латанопрост, травопрост (улучшают отток ВГЖ);

Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид (угнетают секрецию ВГЖ).

В настоящее время для лечения глаукомы используют преимущественно препараты из двух групп - бета-адреноблокаторы и препараты-аналоги простагландина F2альфа.

Бета-адреноблокаторы - препараты первого выбора при лечении глаукомы. Из селективных бета-адреноблокаторов в офтальмологии применяют бетаксолол, к неселективным относится тимолол. Применяют также проксодолол, который блокирует альфа- и бета-адренорецепторы.

При местной аппликации в виде глазных капель бета-адреноблокаторы уменьшают продукцию водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления (ВГД). Гипотензивный эффект тимолола и бетаксолола обычно развивается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума примерно через 2 ч (у проксодолола - примерно через 4–6 ч) и продолжается 12–24 ч. Снижение ВГД составляет 20–25% от исходного уровня. При длительном применении бета-адреноблокаторов отмечается улучшение оттока водянистой влаги.

У больных с бронхообструктивным синдромом неселективные бета-адреноблокаторы необходимо применять с особой осторожностью и только в том случае, если нет возможности использовать другие ЛС.

При наличии абсолютных или относительных противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов (в т.ч. при ХОБЛ, аритмии, брадикардии, AVблокаде и др.) в качестве препаратов первого ряда рекомендуется назначение латанопроста или клонидина.

Ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид и другие ЛС ингибируют фермент карбоангидразу. Карбоангидраза катализирует обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. По мере образования угольная кислота быстро диссоциирует с образованием протонов и ионов бикарбоната.

Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоангидразы применяются для лечения глаукомы (в т.ч. в виде инстилляционных форм - бринзоламид, дорзоламид). Комбинированные препараты (например пилокарпин + тимолол, латанопрост + тимолол) оказывают более выраженное гипотензивное действие, но и системные побочные эффекты у них также более выражены.

Для диагностики офтальмологической патологии, при некоторых офтальмологических операциях, при лечении глаукомы, увеита, косоглазия широко применяются вегетотропные средства.

Мидриатики (средства, расширяющие зрачок) представлены м-холинолитиками (атропин и др.), альфа- и бета-адреномиметиками (эпинефрин) и альфа-адреномиметиками (фенилэфрин). м-Холинолитики расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют цилиарную мышцу (циклоплегия). Их применяют с диагностической (осмотр глазного дна, определение рефракции) и лечебной целью (иммобилизация зрачка и предупреждение образования спаек радужки с хрусталиком при иридоциклитах и радужки с роговицей при проникающих ранениях глаза). Мидриатики различают по силе и длительности действия. К мидриатикам длительного (лечебного) действия относят атропин, короткого (диагностического) - тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин.

м-Холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, т.к. повышают внутриглазное давление.

В качестве диагностических средств при офтальмологическом обследовании используют не только мидриатики, но и местные анестетики, и красители - например флуоресцеин натрия (для обнаружения повреждений роговицы и инородных тел при заболеваниях и травме глаза).

Для лечения воспалительных заболеваний глаз применяют глюкокортикоиды (в т.ч. комбинированные препараты, например, имеющие в составе глюкокортикоид и антибиотик), а также НПВС.

Применение глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются воспалительные заболевания глаз неинфекционной этиологии, в т.ч. после травм и операций, - ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. После операции по поводу глаукомы глюкокортикоиды для местного применения замедляют рубцевание, подавляя пролиферацию фибробластов. Наиболее предпочтительно применение местных форм (глазные капли, суспензии, мази), в тяжелых случаях - субъконъюнктивальные инъекции.

Из монокомпонентных препаратов в офтальмологии применяются: бетаметазон, гидрокортизон, десонид, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.

Как при местном, так и при системном применении глюкокортикоиды (за исключением гидрокортизона) хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в т.ч. и в хрусталик. При системном (парентерально, внутрь) использовании глюкокортикоидов следует помнить о высокой вероятности (75%) развития стероидной катаракты при ежедневном применении в течение нескольких месяцев преднизолона в дозе более 15 мг (а также эквивалентных доз других препаратов), при этом риск возрастает с увеличением длительности лечения. Кроме развития задней субкапсулярной катаракты, при использовании глюкокортикоидов возможно развитие вторичной инфекции и вторичной открытоугольной глаукомы.

Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз.

Для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз при наличии сопутствующей или подозреваемой бактериальной инфекции, скажем при некоторых видах конъюнктивита, в послеоперационном периоде назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики, например капли глазные/ушные Гаразон (бетаметазон + гентамицин) или Софрадекс (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и др.

Из НПВС в России применяют диклофенак и индометацин (в форме глазных капель).

НПВС и при местном, и при системном применении хорошо проникают в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. При местном применении диклофенак оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, в связи с чем его назначают как альтернативу глюкокортикоидов. Диклофенак не вызывает характерных для глюкокортикоидов неблагоприятных эффектов, его можно применять у пациентов с дефектом роговицы после перенесенных травм глаза и кератита (препарат не тормозит репаративные процессы). По выраженности противовоспалительного действия диклофенак уступает глюкокортикоидам.

НПВС назначают для лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита. Диклофенак используется для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты (совместно с мидриатиками) и профилактики кистозной макулопатии.

Для лечения аллергических заболеваний глаз, которые являются одними из самых распространенных в офтальмологии, местно используют как монокомпонентные, так и комбинированные противоаллергические средства, содержащие сосудосуживающие вещества - альфа-адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин и др.), Н1-антигистаминные средства (левокабастин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др.).

В качестве вспомогательных средств при операциях на переднем отделе глаза используются ирригационные растворы (0,9% раствор натрия хлорида), вязкоупругие средства, защищающие эндотелий роговицы и заполняющие пространство передней камеры (натрия гиалуронат, гипромеллоза), и внутрикамерные миотические средства (ацетилхолин), которые вводят в переднюю камеру глаза.

При многих манипуляциях в офтальмологии используются местные анестетики: тетракаин (Дикаин, 0,3–1% растворы), прокаин (Новокаин, 1, 2, 5% растворы), лидокаин (1–4% растворы, 5% гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея), оксибупрокаин (Инокаин, 0,4% раствор), тримекаин (1–3% растворы), бумекаин (Пиромекаин, 0,5% раствор), проксиметакаин (Алкаин, 0,5% раствор). Для длительной анестезии используют пленки глазные (например пленки с дикаином).

Местноанестезирующие средства применяют в глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных и диагностических вмешательствах.

При местном применении хорошо абсорбируются в ткани роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, проксиметакаин. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная абсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами-симпатомиметиками (эпинефрин).

Для лечения катаракты применяются азапентацен (Квинакс), пиреноксин (Каталин), таурин (Тауфон и др.) и пр., а также комбинированные препараты, например Офтан катахром (цитохром С + аденозин + никотинамид), Вита-Иодурол (аденозин + кальция хлорид + магния хлорид + никотиновая кислота).

Широкое распространение в современной офтальмологической практике получили витамины и микроэлементы (ретинол, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, витамин Е, фолиевая кислота, витамин К, цинк), искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза (гипромеллоза, карбомер), стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, Актовегин). Среди новых ЛС для офтальмологии следует упомянуть вертепорфин и ранибизумаб - средства для лечения возрастной иакулярной дегенерации.

Таким образом, современный арсенал лекарственных средств, применяющихся для фармакотерапии в офтальмологии, достаточно велик и разнообразен, что обеспечивает врачу-офтальмологу возможность направленного выбора ЛС для эффективного лечения различных заболеваний глаз.

Среди множества лекарственных форм, применяемых в офтальмологии, наибольший интерес представляют глазные капли, мази, пленки и контактные линзы с содержанием лекарственных веществ .

Глазные плёнки (membranulae ophtalmicae seu lamellae) имеют ряд преимуществ перед другими глазными ЛФ: с их помощью удается продлить действие и повысить концентрацию ЛВ в тканях глаза, уменьшить число введений с 5 - 8 до 1 - 2 раз в сутки. Их закладывают в конъюнктивальный мешок (Рис.2.1), за 10 - 15 секунд они смачиваются слезной жидкостью и становятся эластичными. Через 20 - 30 минут пленка превращается в вязкий сгусток полимера, который через приблизительно 90 минут полностью растворяется, создавая тонкую равномерную пленку. На настоящий момент наиболее современными являются глазные пленки «Апилак» .

Рис. 2.1. Закладывание глазной пленки

Глазные лекарственные пленки Апилак (Меmbranulae ophthalmicae cum Apilaсо) - полимерные пластинки овальной формы желтого или коричневато-желтого цвета (длиной 9 мм, шириной 4,5 мм, толщиной 0,35 мм). Активное вещество - маточное молочко (продукт жизнедеятельности пчел). Применяются в качестве ранозаживляющего и антибактериального средства при травматических кератитах и повреждениях роговой оболочки глаза.

Глазные капли - наиболее часто приобретаемая лекарственная форма в офтальмологии. Среди современных ЛС в виде глазных капель наиболее востребованы и перспективны следующие: Систеин Ультра, Фотил, Аллергодил, Визомитин.

Систейн Ультра (Рис. 2.2) - увлажняющий офтальмологический раствор для устранения раздражения и сухости роговицы, вызванных действием внешних или внутренних неблагоприятных факторов, в том числе ношением контактных линз.

Стерильные капли офтальмологические Систейн Ультра содержат:

  • § Полиэтиленгликоля - 0,4%;
  • § Пропиленгликоля - 0,3%;
  • § Хлорида натрия - 0,1%;
  • § Борной кислоты - 0,7%;
  • § Гидроксипропилгуара - 0,16-0,19%;
  • § Хлорида калия - 0,12%;
  • § 2-амино-2-метилпропанола - 0,57%;
  • § Сорбитола - 1,4%;
  • § Поливквад - 0,001%;
  • § Воду очищенную и натрия гидроксид или кислоту хлористоводородную (для стабилизации рН).

Визомитин - лекарственный препарат с принципиально новым подходом к лечению заболеваний глаз. В основном используется, как кератопротектор, для лечения возрастных изменений слезной железы, синдрома «сухого глаза», «компьютерного синдрома». При этом, за счет антиоксидантной активности препарата, нормализуются функции слезопродуцирующих клеток конъюнктивы, снимается воспаление (проявляющееся покраснением глаз, чувством сухости и инородного тела), нормализуется состав слезной пленки.

Состав. Активное вещество: пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид (ПДТФ) 0,155 мкг. Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид 0,1 мг, гипромеллоза 2 мг, натрия хлорида 9 мг, натрия дигидрофосфата 0,81 мг, натрия гидрофосфата додекагидрата 116,35 мг, натрия гидроксида 1 М раствор до рН 6,3 - 7,3, воды для инъекций до 1 мл .

Рис. 2.2. Глазные капли Систейн ультра

Фотил - комбинированный противоглаукомный препарат (Рис. 2.3). Активные вещества - пилокарпина гидрохлорид, тимолола малеат .

Рис. 2.3. Глазные капли Фотил

Капли глазные 0.05% Аллергодил - противоаллергический препарат, применяемый при аллергических конъюктивитах. Активное вещество - азеластина гидрохлорид

Среди глазных мазей актуален на данный момент - блефарогель 1 и 2 (Рис. 2.4). Активные вещества Блефарогеля 1 - Гиалуроновая кислота, экстракт Aloe Vera. Применяется при синдроме "сухого глаза", блефаритах различной этиологии.

Блефарогель 2 содержит гиалуроновую кислоту, экстракт Aloe Vera, серу. Применяется при демодекозе век, блефаритах и синдроме «сухого глаза» .

Рис. 2.4. Блефарогель

На данный момент перспективны разработанные контактные линзы, способные постепенно выделять лекарственные средства. Они состоят из двух полимеров, уже используемых в офтальмологии. Внутренний, разрушающийся при использовании слой линзы состоит из полимолочногликолевой кислоты, а внешний -- из полигидроксиэтилметакрилата. В состав данных линз могут входить следующие лекарственные вещества - кортикостероиды, таурин, витамины. Эти контактные линзы смогут заменить постоянное использование глазных капель при таких состояниях как глаукома и синдром сухого глаза.

Рис. 2.5. Контактные линзы, содержащие лекарство от глаукомы

Гидрогелевые контактные линзы (Рис. 2.5), покрыты запоминающим форму биогелем (разноцветные сферы, справа), который содержит лекарство от глаукомы (красный цвет). Гель состоит из наноразмерных алмазов, покрытых полиэтиленимином (зеленый цвет), которые сшиты с хитозаном (серый цвет). Когда лизоцим - фермент, обнаруженный в слезах, расщепляет хитозан, гель разрушается и медленно высвобождает лекарство за 24 часовой период .

В начале статьи мы вкратце рассмотрим и физиологию глаза, а также особенности и и путей введения офтальмологических средств. используют в диагностике анизокории и миастении, лечении глаукомы, при проведении офтальмологических операций (в том числе в лазерной хирургии). назначают при флегмоне глазницы, конъюнктивите, кератите, эндофтальмите, ретините, увейте. и , применяемые как вспомогательные средства, а противовоспалительные средства важны в лечении увеита, ретинита, неврита зрительного нерва. Мы уделим внимание искусственным слезам и другим увлажняющим средствам, назначаемым при ксерофтальмии, а также осмотическим средствам, применяемым для снижения внутриглазного давления. Кроме того, рассматриваются перспективные методы терапевтической офтальмологии: иммунотерапия, вмешательства на , молекулярном и клеточном уровне (в том числе применение ингибиторов протеинкиназы С при диабетической ретинопатии), использование нейропротекторных средств при глаукоме.

Историческая справка

В Месопотамии (3000-4000 гт. до н. э.) глазные болезни связывали с вселением нечистой силы и лечили их при помощи религиозных обрядов, дополнительно используя растительные, животные и минеральные вещества. Во времена Гиппократа (460-375 гг. до н. э.) - основоположника древнегреческой медицины - были описаны сотни средств для лечения глазных болезней. Гален и Сусрута классифицировали болезни глаз по анатомическому принципу и использовали предложенные Гиппократом методы лечения (в том числе хирургические) (Duke-Elder, 1962; Albert and Edwards, 1996).

Долгое время глазные болезни лечили эмпирически, используя препараты, предназначавшиеся для лечения внутренних заболеваний. Так, еще в начале XVII века в медицине применяли нитрат серебра. Позже Креде предложил использовать это средство для профилактики конъюнктивита у новорожденных, который часто приводил к слепоте (в то время его основным возбудителем была Neisseria gonorrhoeae). В XIX веке из растений выделили многочисленные органические вещества и стали назначать их при глазных болезнях. Алкалоиды белладонны использовали как яд, в лечении бронхиальной астмы, в косметических целях, а в начале 1800-х гт. белену и белладонну стали применять для лечения ирита. В 1832 г. был выделен атропин, который сразу нашел применение в офтальмологии. В 1875 г. был выделен пилокарпин; в 1877 г. обнаружили, что он способен снижать внутриглазное давление, и это средство стало основой безопасного и эффективного лечения глаукомы.

Краткие сведения об анатомии и о физиологии глаза

Глаз - это высокоспециализированный сенсорный орган. Он отделен от системного кровотока несколькими барьерами: кровь-сетчатка, кровь-водянистая влага, кровь-стекловидное тело. Благодаря такой изоляции глаз представляет собой уникальную фармакологическую лабораторию для изучения, в частности, вегетативных влияний и воспалительных процессов. Глаз - самый доступный для исследования орган. Тем не менее доставка препаратов в ткани глаза одновременно и проста, и сложна (Robinson, 1993).

Вспомогательные органы глаза

Рисунок 66.1. Анатомия глазного яблока, глазницы и век.

Рисунок 66.2. Анатомия слезных органов.

Костным вместилищем для глазного яблока служит глазница, имеющая многочисленные расщелины и отверстия, через которые проходят нервы, мышцы, сосуды (рис. 66.1). Жировая клетчатка и соединительнотканные связки (в том числе влагалище глазного яблока, или тенонова капсула) являются его опорой, а шесть глазодвигательных мышц управляют движениями. Позади глазного яблока находится ретробульбарное пространство. Для безопасного введения препаратов под конъюнктиву, в эписклеральное (теноново) или ретробульбарное пространство нужно хорошо знать анатомию глазницы и глазного яблока. Веки выполняют ряд функций, наиболее важная из которых - защита глаза от механических и химических воздействий - возможна благодаря ресницам и обильной чувствительной иннервации. Мигание - это согласованные сокращения круговой мышцы глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и мышцы Мюллера; при мигании слезная жидкость распределяется по поверхности роговицы и конъюнктивы. В среднем человек мигает 15-20 раз за минуту. Наружная поверхность века покрыта тонкой кожей, а внутренняя выстлана конъюнктивой век - богатой сосудами слизистой, которая продолжается в конъюнктиву глазного яблока. В месте перехода конъюнктивы с верхнего и нижнего век на глазное яблоко образуются верхний и нижний своды конъюнктивы. Лекарственные средства обычно вводят в нижний свод.

Слезный аппарат состоит из желез и выводящих протоков (рис. 66.2). Слезная железа расположена в верхненаружной части глазницы; кроме того, в конъюнктиве имеются мелкие добавочные слезные железы (рис. 66.1). Слезная железа иннервируется вегетативными волокнами (табл. 66.1). Блокадой ее парасимпатической иннервации объясняются жалобы на сухость глаз у больных, принимающих препараты с , например , и . В толще хряща каждого века располагаются мейбомиевы железы (рис. 66.1), их жировой секрет препятствует испарению слезной жидкости. В случае поражения этих желез (при розовых угрях, мейбомите) структура и функция пленки слезной жидкости, покрывающей роговицу и конъюнктиву, может нарушаться.

Пленку слезной жидкости можно представить в виде трех слоев. Наружный слой в основном образуют липиды, выделяемые мейбомиевыми железами. Средний слой (на него приходится 98%) состоит из влаги, вырабатываемой слезной железой и добавочными слезными железами. Внутренний слой, граничащий с эпителием роговицы, - это слизь, которую выделяют бокаловидные клетки конъюнктивы. Содержащиеся в слезной жидкости питательные вещества, ферменты и иммуноглобулины питают и защищают роговицу.

Слезоотводящие пути начинаются от маленьких слезных точек, расположенных у внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веках. При мигании слезная жидкость попадает в слезные точки, затем в слезные канальцы, слезный мешок, и, наконец, в носослезный проток, который открывается под нижней носовой раковиной (рис. 66.2). Слизистая нижнего носового хода выстлана мерцательным эпителием и обильно кровоснабжается; по этой причине применяемые местно офтальмологические средства могут попадать через слезоотводящие пути непосредственно в кровоток.

Влияние вегетативных нервов на глаз и его вспомогательные органы

Адренорецепторы

Холинорецепторы

Эпителий роговицы

Не известны

Не известны

Эндотелий роговицы

Не известны

Не определен

Не известны

Дилататор зрачка

Сфинктер зрачка

Трабекулярная сеточка

Не известны

Эпителий ресничных отростков 6

Продукция водянистой влаги

Ресничная мышца

Расслабление

Сокращение (аккомодация)

Слезная железа

Секреция

Секреция

Пигментный эпителий сетчатки

Не известны; возможно, транспорт воды

а Эпителий роговицы большинства видов содержит много ацетилхолина и холинацетилтрансферазы, однако функции ацетилхолина здесь пока не ясны (Baratz et al., 1987; Wilson and McKean, 1986).

6 Эпителий ресничных отростков является также точкой приложения ингибиторов карбоангидразы. Карбоангидраза 11 представлена во внутреннем (содержащем пигментные клетки) и в наружном (лишенном пигмента) слоях эпителия, покрывающего ресничное тело (Wistrand et al., 1986). в Хотя β 2 -адренорецепторы опосредуют расслабление ресничной мышцы, они почти не влияют на аккомодацию.

Глазное яблоко

Рисунок 66.3. А. Анатомия глазного яблока. Б. Передний отдел глаза: роговица, хрусталик, ресничное тело, радужно-роговичный угол.

Выделяют передний и задний отделы глаза (рис. 66.3, А). К переднему отделу относят роговицу (в том числе лимб), переднюю и заднюю камеры, трабекулярную сеточку, венозный синус склеры (шлеммов канал), радужку, хрусталик, ресничный поясок (циннову связку), ресничное тело. Задний отдел состоит из склеры, собственно сосудистой оболочки, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва.

Передний отдел . Роговица прозрачна, лишена сосудов и состоит из пяти слоев: эпителия, передней пограничной пластинки (боуменовой оболочки), стромы, задней пограничной пластинки (десцеметовой оболочки), эндотелия (рис. 66.3, Б).

Эпителий роговицы препятствует проникновению чужеродных веществ, в том числе лекарственных средств; его клетки располагаются в 5-6 слоев. Под базальной мембраной эпителия лежит слой коллагеновых волокон - передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка). Примерно 90% всей толщины роговицы приходится надолго стромы. Строма гидрофильна и состоит из расположенных особым образом пластинок коллагеновых волокон, которые синтезируются плоскими отростчатыми клетками (разновидностью фибробластов). Затем следует задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка) которая является базальной мембраной эндотелия роговицы. Он, в свою очередь, образован одним слоем соединенных плот-ными контактами клеток и отвечает за процессы активного транспорта между роговицей и водянистой влагой передней камеры; как и эпителий, эндотелий является гидрофобным барьером. Таким образом, чтобы проникнуть через роговицу, лекарственное средство должно преодолеть гидрофобно-гидрофильно-гидрофобный барьер.

Зона перехода роговицы в склеру называется лимбом; его ширина составляет 1-2 мм. Снаружи от лимба располагается эпителий конъюнктивы (содержит стволовые клетки), поблизости берут начало влагалище глазною яблока и эписклера, ниже проходят венозный синус склеры, трабекулярная сеточка, в том числе ее роговично-склеральная часть (рис. 66.3, Б). Как и слезная жидкость, кровеносные сосуды лимба обеспечивают питание и иммунную защиту роговицы. Передняя камера вмещает около 250 мкл водянистой влаги. Радужно-роговичный угол спереди ограничен роговицей, сзади - корнем радужки. Над его вершиной расположены трабекулярная сеточка и венозный синус склеры. Задняя камера вмещает примерно 50 мкл водянистой влаги и ограничена задней поверхностью радужки, передней поверхностью хрусталика, ресничным пояском (цинковой связкой) и частью внутренней поверхности ресничного тела.

Обмен водянистой влаги и регуляция внутриглазного давления. Водянистая влага выделяется ресничными отростками, через зрачок попадает из задней камеры в переднюю, после чего просачивается через трабекулярную сеточку в венозный синус склеры. Оттуда водянистая влага поступает в эписклеральные вены, а затем - в системный кровоток. Этим путем оттекает 80-95% водянистой влаги, и при глаукоме он служит основной точкой приложения . Другой путь оттока - увеосклеральный (через ресничное тело в перихориоидальное пространство) - точка приложения некоторых аналогов простагландинов.

Рисунок 66.4. Вегетативная иннервация глаза (А - симпатические нервы, Б - парасимпатические нервы).

Рисунок 66.5. Диагностический алгоритм при анизокории.

По состоянию радужно-роговичного угла различают открытоугольную и закрытоугольную глаукому; первая встречается гораздо чаще. Современное медикаментозное лечение открытоугольной глаукомы направлено на снижение продукции водянистой влаги и усиление ее оттока. Предпочтительный метод лечения закрытоугольной глаукомы - иридэктомия (в том числе лазерная), однако для немедленного купирования приступа и устранения отека роговицы перед операцией используют лекарственные средства. Как уже говорилось в других главах, у людей с предрасположенностью к приступам закрытоугольной глаукомы (обычно с мелкой передней камерой глаза) внутриглазное давление может резко повыситься после приема М-холиноблокаторов, адренергических средств и Н1-блокаторов. Однако обычно эти люди не догадываются о грозящей им опасности - они считают себя здоровыми и даже не подозревают, что у них высок риск приступа закрытоугольной глаукомы. В инструкциях же к перечисленным препаратам при описании побочных эффектов не всегда указывают форму глаукомы. По этой причине подобных препаратов избегают больные открытоугольной глаукомой, которая наиболее распространена в США, хотя таким больным эти препараты не противопоказаны. При наличии описанных анатомических особенностей М-холиноблока-торы, адренергические средства и Н1-блокаторы могут вызвать расширение зрачка и чрезмерное смещение хрусталика вперед. В результате нарушается отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю, давление в задней камере возрастает, корень радужки прижимается к стенке радужно-роговичного угла и блокирует всасывание в нем водянистой влаги, из-за чего еще больше повышается внутриглазное давление.

Радужка и зрачок . В сосудистой оболочке выделяют три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку. Передняя поверхность радужки образована стромой, которая не имеет четкого строения и содержит меланоциты, кровеносные сосуды, гладкие мышцы, парасимпатические и симпатические нервы. Цвет радужки определяется количеством меланоцитов в строме. От этих индивидуальных различий зависит распределение лекарственных средств, связывающихся с меланином (см. ниже). Задняя поверхность радужки покрыта двухслойным пигментным эпителием. Спереди от него находится гладкомышечный дилататор зрачка, волокна которого расположены радиально и имеют (рис. 66.4); при сокращении этой мышцы зрачок расширяется. У края зрачка находится гладкомышечный сфинктер зрачка, который состоит из циркулярных волокон и имеет парасимпатическую иннервацию; его сокращение приводит к сужению зрачка. Применение мидриатиков для расширения зрачка (например, при офтальмоскопии) и фармакологических проб (например, при анизокории у больных с синдромами Горнера или Холмса-Эйди) см. в табл. 66.2. На рис. 66.5 описан диагностический алгоритм при анизокории. Ресничное тело. Оно выполняет две важные функции: двухслойный эпителий ресничных отростков выделяет водянистую влагу, а ресничная мышца обеспечивает аккомодацию. Передняя часть ресничного тела, называемая ресничным венцом, состоит из 70-80 ресничных отростков. Задняя часть называется ресничным кружком, или плоской частью. Ресничная мышца состоит из наружных продольных, средних радиальных и внутренних циркулярных волокон. При активации парасимпатической нервной системы они согласованно сокращаются, приводя к расслаблению волокон ресничного пояска, из-за чего хрусталик становится более выпуклым и смещается несколько вперед, а на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. Этот процесс, называемый аккомодацией, позволяет проецировать на сетчатку изображения предметов, расположенных на различном расстоянии от глаза; его подавляют М-холиноблокаторы (паралич аккомодации). При сокращении ресничной мышцы склеральная шпора отходит назад и внутрь, из-за чего расширяются пространства между пластинами трабекулярной сеточки. С этим, по крайней мере отчасти, связано снижение внутриглазного давления при приеме М-холиностимуляторов и ингибиторов АХЭ.

Реакция зрачка на лекарственные средства

Растворы пилокарпина указанной концентрации не выпускаются, обычно их готовит лечащий врач или фармацевт. Перед пилокарпиновой пробой нельзя проводить манипуляций на роговице (измерять внутриглазное давление или проверять ее чувствительность), чтобы не нарушить ее барьерную функцию. В норме зрачок не реагирует на пилокарпин в такой низкой концентрации; однако при синдроме Холмса-Эйди наблюдается феномен повышения чувствительности денервированных структур, из-за чего зрачок сужается.

Хрусталик . Диаметр хрусталика составляет около 10 мм. Он имеет форму двояковыпуклой линзы, прозрачен, заключен в капсулу и поддерживается волокнами ресничного пояска, отходящими от ресничного тела. В основном хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, а эпителий, из которого они образуются, покрывает изнутри лишь переднюю часть капсулы. Образование волокон происходит на протяжении всей жизни.

Задний отдел . Доставка лекарственных средств (как при местном, так и при системном применении) в задний отдел глаза особенно сложна из-за наличия различных барьеров (см. выше).

Склера . Это самая наружная оболочка глазного яблока. Склера покрыта эписклерой, снаружи от которой располагается влагалище глазного яблока (тенонова капсула) либо конъюнктива. Между поверхностными коллагеновыми волокнами склеры берут начало сухожилия шести глазодвигательных мышц. Склеру пронизывают многочисленные сосуды, снабжающие собственно сосудистую оболочку, ресничное тело, зрительный нерв, радужку.

Сосуды собственно сосудистой оболочки снабжают наружную часть сетчатки посредством капиллярной сети, расположенной в хориокапиллярной пластинке. Между наружными слоями сетчатки и хориокапиллярной пластинкой расположены базальная пластинка (мембрана Бруха) и пигментный эпителий; благодаря плотным контактам между его клетками сетчатка отделена от собственно сосудистой оболочки. Пигментный эпителий выполняет много функций, в том числе участвует в метаболизме (гл. 64), фагоцитозе наружного сегмента фоторецепторов, во многих транспортных процессах. Сетчатка. Эта тонкая, прозрачная, высокоорганизованная оболочка состоит из нейронов, глиальных клеток и кровеносных сосудов. Из всех отделов глаза зрительная часть сетчатки изучалась наиболее интенсивно (Dowling, 1987). На основе уникального строения и биохимии фоторецепторов была предложена модель зрительного восприятия (Stryer, 1987). Изучены гены, кодирующие родопсин, и его молекулярная структура (Khorana, 1992), благодаря чему он стал отличной моделью для изучения . Возможно,это поможет создать направленные методы лечения некоторых врожденных заболеваний сетчатки.

Стекловидное тело . Оно находится в центре глазного яблока, занимает около 80% его объема и на 99% состоит из воды, коллагена II типа, гиалуроновой кислоты и протеогликанов. Кроме того, в нем содержатся глюкоза, аскорбиновая кислота, аминокислоты, множество неорганических солей (Sebag, 1989).

Зрительный нерв . Его функция - передача нервных импульсов от сетчатки в ЦНС. Зрительный нерв покрыт миелином и состоит из 1) внутриглазной части (при офтальмоскопии имеет вид диска зрительного нерва диаметром 1,5 мм), 2) глазничной части, 3) внутриканальной части, 4) внутричерепной части. Оболочки зрительного нерва являются непосредственным продолжением оболочек головного мозга. Сегодня стало возможным патогенетическое лечение некоторых заболеваний зрительного нерва. Например, при неврите зрительного нерва наиболее эффективен метилпреднизолон в/в (Beck et al., 1992,1993), а у больных с нейропатией зрительного нерва, обусловленной глаукомой, нужно прежде всего снизить внутриглазное давление.

Фармакокинетика и побочные эффекты офтальмологических средств

Пути повышения биодоступности лекарственных средств

На биодоступность офтальмологических средств влияют pH, вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость. Особенности различных путей введения перечислены в табл. 66.3. Большинство офтальмологических средств выпускаются в водных растворах, а плохо растворимые вещества - в суспензиях.

Чем дольше препарат находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше он всасывается. С этой целью разработаны многие лекарственные формы - глазные гели, мази, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Глазные гели (например, 4% гель с пилокарпином) всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид, сополимер винилметилового эфира с малеиновым ангидридом, полоксамер 407. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина; в этой лекарственной форме выпускаются многие антибактериальные препараты и средства, расширяющие и сужающие зрачок. Выделение препарата из глазных пленок благодаря равномерной диффузии подчиняется кинетике первого порядка, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью (например, пилокарпин со скоростью 20 или 40 мкг/ч), чем при одномоментном введении той же дозы. Несмотря на эти преимущества, глазные пленки так и не получили широкого распространения, возможно, из-за высокой стоимости и сложностей в применении.

Фармакокинетика

Основные законы , которые справедливы для системного применения, не вполне применимы к офтальмологическим средствам (Schoenwald, 1993; DeSantis and Patil, 1994). Принципы всасывания, распределения и элиминации те же, но из-за особых путей введения офтальмологических средств приходится учитывать и другие важные параметры (табл. 66.3, рис. 66.6). Выпускается множество лекарственных форм для наружного применения. Кроме того, препараты можно вводить субконъюнктивально, в эписклеральное (теноново) пространство, ретробульбарно (рис. 66.1, табл. 66.3). Например, для повышения биодоступности антибактериальные препараты и глюкокортикоиды, а также анестетики перед операцией назначают в виде инъекций. После операции по поводу глаукомы можно субконъюнктивально ввести антиметаболит фторурацил, чтобы замедлить пролиферацию фибробластов и предупредить рубцевание. При эндофтальмите антибактериальные препараты вводят в глазное яблоко (например, в стекловидное тело). Некоторые антибактериальные препараты даже при небольшом превышении терапевтической концентрации могут оказывать токсическое действие на сетчатку; следовательно, дозу препарата для введения в стекловидное тело нужно тщательно подбирать.

Особенности некоторых путей введения офтальмологических средств

Путь введения

Всасывание

Достоинства и показания

Недостатки и меры предосторожности

Быстрое, зависит от лекарственной формы

Простой, дешевый, относительно безопасный

Выполняется самостоятельно, поэтому возможно несоблюдение предписаний врача; токсическое влияние на роговицу, конъюнктиву, слизистую носа; системные побочные эффекты из-за всасывания в полости носа

Субконъюнктивально, в эписклеральное пространство, ретробульбарно

Быстрое или медленное, зависит от лекарственной формы

Воспалительные процессы переднего отдела глаза, хориоидит, кистовидный отек желтого пятна

Местные побочные эффекты, повреждение тканей (в том числе глазного яблока, зрительного нерва и глазодвигательных мышц), окклюзия центральной артерии или вены сетчатки, прямое токсическое действие на сетчатку при случайном проколе глазного яблока

В глазное яблоко (переднюю и заднюю камеры)

Операции на переднем отделе глаза

Токсическое влияние на роговицу

0 0 700