Главная · Как поднять потенцию · Анатомо-физиологические особенности системы крови. болезни системы крови. Анатомо-физиологические и возрастные особенности системы крови

Анатомо-физиологические особенности системы крови. болезни системы крови. Анатомо-физиологические и возрастные особенности системы крови

Кроветворение, или гемопоэз, - процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворения.

Эмбриональное кроветворение. Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки - мегалобласты. Этот кратковременный первый период гемопоэза носит название мезобластического, или внеэмбрионального, кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает максимума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно слабее - лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритро-бластами. На 3-4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроците-, гранулоцито- и мегакарио-цитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее - с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

На 4-5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.

Соответственно различным периодам кроветворения - мезобластическому, печеночному и костномозговому - существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8-10-й неделе беременности у плода 90-95% составляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5-10%). При рождении количество фетального гемоглобина вирьирует от 45% до 90%. Постепенно HbF замещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде. Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12-15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, солитарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты соединительной ткани.

Периоду новорожденности свойственна функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов - у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кроветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга.

Постоянство морфологического состава крови является результатом сложного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспределения.

Кровь новорожденного. Общее количество крови у детей не является постоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140-150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого - соответственно 5,0-5,6%, или 50-70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170-240 г/л) и эритроцитов (5-7-1012 /л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9-8,2 мкм (при норме 7,2-7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22-42°/00 (у взрослых и детей старше 1 мес 6-8°/ж)", встречаются ядерные формы эритроцитов - нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших концентрациях NaCl - 0,48-0,52%, а максимальная - выше 0,24-0,3%. У взрослых и детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44-0,48%, а максимальная - 0,28-0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10-30-109 /л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10-12-109 /л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60-50%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5- 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50-60% становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена - недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить увеличение количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденное™ в среднем составляет 150-400-109 /л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2-4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, а у детей с выраженной желтухой удлинено. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами крови и плазмой в первые дни жизни, более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%. Ретракция кровяного сгустка, характеризующая способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка, составляет 0,3-0,5.

Кровь детей первого года жизни. В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5-6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120-115 г/л, а количество эритроцитов - до 4,5-3,7-1012 /л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2-7,5 мкм. Полихроматофилия после 2-3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5-6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9-10-109 /л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкограмме после 3-4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5-5.0109 /л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение.

Методическая разработка практического занятия для студентов III курса

лечебного факультета

Курс - III семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия : 4 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение ГКБ№4

1.Тема занятий: Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение.

2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание о методах клинического обследования больных с заболеванием системы крови, кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и патологическим воздействиям на организм, отражением этих является картина периферического анализа крови в норме и при заболевании различных систем организма.

3.Цель занятия: Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови и ознакомить студентов с основным показателями клинического анализа периферической крови в норме и при заболевании различных систем организма.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

Основные жалобы больных с заболеванием системы крови;

Уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов,

печени, селезенки;

Показатели общего анализа крови в норме;

Методику определения гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в одном эритроците, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

Методику подсчёта лейкоцитарной формулы;

Клиническое значение клеток крови, средние содержание гемоглобина в одном эритроците, СОЭ;

Лейкоцитарную формулу в патологии;

Представление о стернальной пункции, трепанобиопсии;

Представление о коагулограмме;

Самоподготовка к занятию.

В результате самоподготовки студент должен знать:

Анатомо-физиологические особенности системы крови;

Основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

Данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

Уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки;

Уметь анализировать данные общего анализа крови, биохимического анализа крови.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

Анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

Метаболизм и обмен железа;

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней :

Анамнез и его разделы;

Общий осмотр;

Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов;

Перкуссия и пальпация печени;

Пальпация селезенки;

Аускультация сердца;

Исследование свойств пульса;

Критерии нормы периферического анализа крови.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

3. Основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

4.Значение анамнеза для выявления факторов, способствующие развитию анемии.

5. Значение физикального обследования больных системой крови.

6. Значение количественных и качественных изменений клеточного состава крови:

а) эритроцитов;

б) изменение формы и окраски эритроцитов;

в) изменение цветового показателя;

г) количество ретикулоцитов;

д) лейкоцитоз и лейкопения;

е) нейтрофильный сдвиг;

ж) эозинофилия и анэозинофилия;

з) лимфоцитоз и лимфопения;

и) моноцитоз;

Вопрос 1. Анатомо-физиологические особенности системы крови.

Существуют несколько теорий кроветворения, но в настоящее время общепринятой является унитарная теория кроветворения, на основании которой была разработана схема кроветворения (И. Л. Чертков и А. И. Воробьев, 1973 г.).

  • унитарная теория (А. А. Максимов, 1909 г.) - все форменные элементы крови развиваются из единого предшественника стволовой клетки;
  • дуалистическая теория предусматривает два источника кроветворения, для миелоидного и лимфоидного;
  • полифилетическая теория предусматривает для каждого форменного элемента свой источник развития.

В процессе поэтапной дифференцировки стволовых клеток в зрелые форменные элементы крови в каждом ряду кроветворения образуются промежуточные типы клеток, которые в схеме кроветворения составляют классы клеток. Всего в схеме кроветворения различают 6 классов клеток:

1класс-стволовые клетки;
2 класс - полустволовые клетки;
3 класс - унипотентные клетки;
4 класс - бластные клетки;
5 класс - созревающие клетки;
6 класс - зрелые форменные элементы.

Морфологическая и функциональная характеристика клеток различных классов схемы кроветворения.

1 класс - стволовая полипотентная клетка, способная к поддержанию своей популяции. По морфологии соответствует малому лимфоциту, является полипотентной, то есть способной дифференцироваться в любой форменный элемент крови. Направление дифференцировки стволовой клетки определяется уровнем содержания в крови данного форменного элемента, а также влиянием микроокружения стволовых клеток - индуктивным влиянием стромальных клеток костного мозга или другого кроветворного органа. Поддержание численности популяции стволовых клеток обеспечивается тем, что после митоза стволовой клетки одна из дочерних клеток становится на путь дифференцировки, а другая принимает морфологию малого лимфоцита и является стволовой. Делятся стволовые клетки редко (1 раз в полгода), 80 % стволовых клеток находятся в состоянии покоя и только 20 % в митозе и последующей дифференцировке. В процессе пролиферации каждая стволовая клетка образует группу или клон клеток и потому стволовые клетки в литературе нередко называются клон-образующие единицы - КОЕ.

2 класс - полустволовые, ограниченно полипотентные (или частично коммитированные) клетки - предшественницы миелопоэза и лимфопоэза. Имеют морфологию малого лимфоцита. Каждая из них дает клон клеток, но только миелоидных или лимфоидных. Делятся они чаще (через 3-4 недели) и также поддерживают численность своей популяции.

3 класс - унипотентные поэтин-чувствительные клетки - предшественницы своего ряда кроветворения. Морфология их также соответствует малому лимфоциту. Способны дифференцироваться только в один тип форменного элемента. Делятся часто, но потомки этих клеток одни вступают на путь дифференцировки, а другие сохраняют численность популяции данного класса. Частота деления этих клеток и способность дифференцироваться дальше зависит от содержания в крови особых биологически активных веществ - поэтинов, специфичных для каждого ряда кроветворения (эритропоэтины, тромбопоэтины и другие).

Первые три класса клеток объединяются в класс морфологически неидентифицируемых клеток, так как все они имеют морфологию малого лимфоцита, но потенции их к развитию различны.

4 класс - бластные (молодые) клетки или бласты (эритробласты, лимфобласты и так далее). Отличаются по морфологии как от трех предшествующих, так и последующих классов клеток. Эти клетки крупные, имеют крупное рыхлое (эухроматин) ядро с 2-4 ядрышками, цитоплазма базофильна за счет большого числа свободных рибосом. Часто делятся, но дочерние клетки все вступают на путь дальнейшей дифференцировки. По цитохимическим свойствам можно идентифицировать бласты разных рядов кроветворения.

5 класс - класс созревающих клеток, характерных для своего ряда кроветворения. В этом классе может быть несколько разновидностей переходных клеток - от одной (пролимфоцит, промоноцит), до пяти в эритроцитарном ряду. Некоторые созревающие клетки в небольшом количестве могут попадать в периферическую кровь (например, ретикулоциты, юные и палочкоядерные гранулоциты).

6 класс - зрелые форменные элементы крови. Однако следует отметить, что только эритроциты, тромбоциты и сегментоядерные гранулоциты являются зрелыми конечными дифференцированными клетками или их фрагментами. Моноциты не окончательно дифференцированные клетки. Покидая кровеносное русло, они дифференцируются в конечные клетки - макрофаги. Лимфоциты при встрече с антигенами, превращаются в бласты и снова делятся.

Совокупность клеток, составляющих линию дифференцировки стволовой клетки в определенный форменный элемент, образуют его дифферон или гистологический ряд. Например, эритроцитарный дифферон составляет:

  • стволовая клетка;
  • полустволовая клеткапредшественница миелопоэза;
  • унипотентная эритропоэтинчувствительная клетка;
  • эритробласт;
  • созревающие клетки - пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит, эритроцит.

В процессе созревания эритроцитов в 5 классе происходит: синтез и накопление гемоглобина, редукция органелл, редукция ядра. В норме пополнение эритроцитов осуществляется в основном за счет деления и дифференцировки созревающих клеток пронормоцитов, базофильных и полихроматофильных нормоцитов. Такой тип кроветворения носит название гомопластического кроветворения. При выраженной кровопотери пополнение эритроцитов обеспечивается не только усиленным делением созревающих клеток, но и клеток 4, 3, 2 и даже 1 классов гетеропластический тип кроветворения, предшествующий собой уже репаративную регенерацию крови.Кровь представляет собой жидкость (жидкая ткань мезодермального происхождения), красного цвета, слабо щелочной реакции, солоноватого вкуса с удельным весом 1,054-1,066. Совместно с тканевой жидкостью и лимфой она образует внутреннюю среду организма. Кровь выполняет многообразные функции. Главнейшие из них следующие:

Транспорт питательных веществ от пищеварительного тракта к тканям, местам резервных запасов от них (трофическая функция);

Транспорт конечных продуктов метаболизма из тканей к органам выделения (экскреторная функция);

Транспорт газов (кислорода и диоксида углерода из дыхательных органов к тканям и обратно; запасание кислорода (дыхательная функция);

Транспорт гормонов от желез внутренней секреции к органам (гуморальная регуляция);

Защитная функция - осуществляется за счет фагоцитарной активности лейкоцитов (клеточный иммунитет), выработки лимфоцитами антител, обезвреживающих генетически чужеродные вещества (гуморальный иммунитет);

Свертывание крови, препятствующее кровопотере;

Терморегуляторная функция - перераспределение тепла между органами, регуляция теплоотдачи через кожу;

Механическая функция - придание тургорного напряжения органам за счет прилива к ним крови; обеспечение ультрафильтрации в капиллярах капсул нефрона почек и др.;

Гомеостатическая функция - поддержание постоянства внутренней среды организма, пригодной для клеток в отношении ионного состава, концентрации водородных ионов и др.

Относительное постоянство состава и свойств крови - гомеостаз является необходимым и обязательным условием жизнедеятельности всех тканей организма. Из всего объёма крови примерно половина циркулирует по организму. Остальная же половина задерживается в расширенных капиллярах некоторых органов и называется депонированной. Органы, в которых депонирована кровь, называются кровяным депо.

Схема кроветворения

(И. Л. Чертков и А. И. Воробьев, 1973 г.).

Селезёнка. Вмещает в своих лакунах - отростках капилляров до 16% всей крови. Эта кровь практически выключена из кругооборота и не смешивается с циркулирующей кровью. При сокращении гладких мышц селезёнки лакуны сжимаются, и кровь поступает в общее русло.

Печень. Вмещает в себя до 20% объёма крови. Печень выполняет роль кровяного депо за счёт сокращения сфинктеров печёночных вен, по которым кровь оттекает от печени. Тогда в печень крови поступает больше, чем оттекает. Капилляры печени расширяются, кровоток в ней замедляется. Однако депонированная в печени кровь полностью не выключается из кровотока.

Подкожная клетчатка. Депонирует до 10% крови. В кровеносных капиллярах кожи имеются анастомозы. Часть капилляров расширяется, заполняется кровью, а кровоток совершается по укороченным путям (шунтам).

Лёгкие также можно отнести к органам, депонирующим кровь. Объём сосудистого русла лёгких также не постоянен, он зависит от вентиляции альвеол, величины кровяного давления в них и от кровенаполнения сосудов большого круга кровообращения.

Таким образом, депонированная кровь выключена из кровотока и в основном не смешивается с циркулирующей кровью. Вследствие всасывания воды депонированная кровь более густа, она содержит большее количество форменных элементов.Значение депонированной крови заключается в следующем. Когда организм находится в состоянии физиологического покоя, его органы и ткани не нуждаются в усиленном снабжении кровью. В этом случае депонирование крови снижает нагрузку на сердце, и в результате оно работает на 1/5 - 1/6 своей мощности. При необходимости кровь может быстро перейти в кровоток, например при физической работе, сильных эмоциональных переживаниях, вдыхании воздуха с повышенным содержанием диоксида углерода - то есть во всех случаях, когда требуется, увеличит доставку кислорода и питательных веществ органам. В механизмах перераспределения крови между депонированной и циркулирующей участвует вегетативная нервная система: симпатические нервы вызывают увеличение объёма циркулирующей крови, а парасимпатические - переход крови в депо. При поступлении в кровь большого количества адреналина происходит выход крови из депо. При кровопотерях объём крови восстанавливается, прежде всего, за счёт перехода тканевой жидкости в кровь, а затем в кровоток поступает депонированная кровь. В результате объём плазмы восстанавливается значительно быстрее, чем количество форменных элементов. При увеличении объёма крови (например, при введении большого количества кровезаменителей или при выпаивании большого количества воды) часть жидкости быстро выводится почками, но большая часть переходит в ткани, а затем постепенно выводится из организма. Таким образом, восстанавливается объём крови, заполняющий сосудистое русло.


©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-16

Понятие «система крови» ведено в науку о крови (гематологию) в 1939 году Г.Ф.Лангом, под которой он понимал совокупность органов кроветворения, кроворазрушения, форменные элементы периферической крови, а также нейроэндокринный аппарат, регулирующий функцию «эритролитической» (разрушающей клетки крови) и кроветворной ткани.

Кровь, лимфа и тканевая жидкость образуют внутреннюю среду организма, которая имеет относительное постоянство состава и физико-химических свойств (гомеостаз). Кровь является разновидностью соединительной ткани и выполняет следующие функции:

1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким;

2. транспорт пластических (аминокислот, нуклеозидов, витаминов, минеральных веществ) и энергетических (глюкоза, жиры) ресурсов к тканям;

3. перенос конечных продуктов обмена веществ (метаболизма) к органам выделения (желудочно-кишечному тракту, почкам, потовым железам, коже и др.);

4. участие в регуляции температуры тела;

5. поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния организма;

6. обеспечение водно-солевого обмена между кровью и тканями- в артериальной части кровеносных капилляров жидкость и соли поступают в ткани, а в венозной- возвращаются в кровь;

7. обеспечение иммунных реакций, кровяного и тканевого барьеров против инфекции;

8. обеспечение гуморальной регуляции функции различных систем и тканей переносом к ним гормонов, биологически активных веществ;

9. секреция клетками крови биологически активных веществ;

10. поддержание тканевого гомеостаза и регенерации тканей.

Состав и количество крови

Кровь состоит из жидкой части- плазмы и взвешенных в ней клеток (форменных элементов). К последним относят: эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца) и тромбоциты (кровяные пластинки). На долю форменных элементов приходится 40-45 % от общего объема крови, на долю плазмы- 55-60%.

Общее количество крови в организме взрослого человека в норме составляет 6-8 % от массы тела, т.е. примерно 4,5-6 л. У детей количество крови относительно больше, что связано с более интенсивным протеканием обмена веществ в детском организме: у новорожденных- в среднем 15 % от массы тела; у детей в возрасте 1 года- 11 % ; в 14 лет- 7%. У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек.

В состоянии покоя у взрослого в циркуляции участвует около 2/3 объема крови, остальная находится в депо, в частности, в селезенке. У человека формирование опорно-сократительного аппарата сосудов и капсулы селезенки в основном заканчивается к 12-14 годам.

Рассмотрим некоторые физико-химические свойства крови. Относительная плотность крови в первые дни после рождения выше- около 1070 г/л, чем у детей более старших возрастов и у взрослых (1050-1060 г/л). Вязкость плазмы крови у взрослых равна 1,7- 2,2, а цельной крови- около 5 (вязкость воды принята за 1). Вязкость крови обусловлена наличием в ней белков и эритроцитов, которые при своем движении преодолевают силы внешнего и внутреннего трения. Вязкость увеличивается при сгущении крови, т.е. при потере воды (например, при диарее или обильном потоотделении), а также при возрастании количества эритроцитов в крови. У новорожденных вязкость крови выше, чем у взрослых (в 10-15 раз выше вязкости воды), т.к. повышено содержание эритроцитов. В течение 1 недели после рождения вязкость крови постепенно снижается. К концу 1-го месяца вязкость крови достигает величин, близких к взрослым.

Гематокритное число (отношение объема форменных элементов к объему плазмы крови) у взрослых составляет 40-45%. В 2,5 месяца внутриутробного развития оно составляет 31-36%, у плодов в 8 месяцев- 40-45%. В 1-ый день после рождения гематокритное число выше, чем у взрослых- в среднем 54%. Это обусловлено высокой концентрацией эритроцитов и большим средним объемом отдельных эритроцитов. К 5-8 дню после рождения гематокритное число снижается до 52%, а к концу 1-го месяца- до 42%. У годовалого ребенка объем форменных элементов составляет 35%, в 5 лет- 37%, в 11-15 лет- 39%. Нормальные для взрослых величины устанавливаются по завершении пубертатного периода.

Плазма крови содержит 90% воды и 7-8 % различных белковых веществ (альбуминов, глобулинов, липопротеидов и др.); 0,9 % солей; 0,1 % глюкозы; 1,1% липидов. Плазма крови содержит также ферменты, гормоны, витамины и другие необходимые органические вещества. Белки плазмы крови участвуют в процессах свертывания крови, за счет присущих им буферных свойств поддерживают постоянство ее реакции (рН), регулируют распределение воды между сосудистой системой и тканями организма, содержат иммуноглобулины, участвующие в защитных реакциях организма, обеспечивают вязкость крови, постоянство ее давления в сосудах, препятствуют оседанию эритроцитов. На долю альбуминов приходится в среднем около 64% всех белков плазмы. Они обладают наименьшей молекулярной массой по сравнению с другими белками, синтезируются в печени. На долю глобулинов приходится примерно 35 % от всех белков плазмы, они различны по строению (α 1 - ,α 2 -, β-, γ- глобулины), синтезируются в печени и во всех элементах ретикулоэндотелиальной системы.

В плазме крови содержится фибриноген, образующийся в печени и участвующий в процессе свертывания крови. В состав плазмы крови входит пропердиновая система (из трех белков), включающая помимо белковой части жиры, полисахариды и ионы магния. Эта белковая система участвует в иммунных реакциях организма, нейтрализует бактерии и вирусы.

У взрослых людей физиологическая концентрация острофазных белков крови (С-реактивный белок, фибронектин, амилоид А, α 1 -антитрипсин, α 2 - макроглобулин, α 1 - кислый гликопротеин, гаптоглобин, церулоплазмин) создает наряду с иммунной системой и лейкоцитами надежный барьер против инфекций или поступления в организм токсических веществ.

Жиры в свободном виде содержатся в плазме крови только после приема очень жирной пищи. Обычно они находятся в комплексе с белками (липопротеиды).

Наименьшее количество белков содержится в плазме крови в течение внутриутробного развития. Например, на 4-ом месяце внутриутробного развития содержание белков в плазме составляет 25 г/л, у новорожденных- 56 г/л, к концу 1 месяца жизни- 48 г/л, а к 3-4 годам- 70-80 г/л (как у взрослого человека).

Для плазмы крови детей первых лет жизни характерно иное, чем у взрослых, соотношение белковых фракций. У новорожденных отмечается относительно более высокий уровень γ-глобулинов. Это обусловлено, вероятно, тем, что γ-глобулины проходят через плацентарный барьер, и плод получает их от матери. После рождения происходит расщепление полученных от матери γ-глобулинов, уровень их снижается, достигая минимума к 3 месяцам. Затем количество γ-глобулинов постепенно увеличивается и достигает нормы взрослых к 2-3 годам. Содержание α 1 - и β- глобулинов в плазме крови новорожденных как в абсолютном, так и в относительном выражении ниже, чем у взрослых. Постепенно концентрация этих фракций возрастает и к концу 1-го года жизни достигает уровня, свойственного взрослым. Вместе с тем начиная со 2-го месяца после рождения до конца 1-го года жизни концентрация α 2 –глобулинов превышает норму взрослых. Таким образом, на протяжении первого года жизни ребенка фракции глобулинов претерпевают сложные и неоднородные изменения: снижение содержания глобулинов у грудных детей приводит к относительному увеличению количества альбуминов, которое сильнее всего выражено ко 2-му месяцу. В этот период содержание альбуминов достигает 66-76% от общего белка (у взрослых в среднем около 64%). Но абсолютного увеличения количества альбуминов в плазме в этом возрасте нет, так как общая концентрация белков невелика.

Содержание глюкозы в крови у здорового человека составляет 80-120 мг % (4,44-6,66 ммоль/л). Резкое уменьшение количества глюкозы в крови (до 2,22 ммоль/л) приводит к повышению возбудимости клеток мозга, у человека могут появиться судороги. Дальнейшее снижение содержания глюкозы в крови приведет к нарушению дыхания, кровообращения, потере сознания и даже к гибели человека.

Минеральными веществами плазмы крови являются NaCl, KCl, CaCl 2 , NaHCO 3, NaH 2 PO 4 и другие соли, а также ионы Na + ,Ca 2+ , K + , Mg 2+ , Fe 3+ , Zn 2+ , Cu 2+ .Постоянство ионного состава крови обеспечивает устойчивость осмотического давления и сохранение объема жидкости в крови и клетках организма.

Кровотечения и потеря солей опасны для организма, для клеток. Поэтому в медицинской практике применяют изотонический солевой раствор, имеющий такое же осмотическое давление, как и плазма крови (0,9% раствор хлорида натрия). Применяют кровезаменяющие растворы, содержащие не только соли, но и белки, глюкозу.

Если эритроциты поместить в гипотонический раствор (с малой концентрацией солей), осмотическое давление в котором низкое, то вода проникает в эритроциты. В результате этого эритроциты набухают, цитолемма их разрывается, гемоглобин выходит в плазму крови и окрашивает ее. Такая окрашенная в красный цвет плазма получила название лаковой крови. В гипертоническом растворе с высокой концентрацией солей и высоким осмотическим давлением вода выходит из эритроцитов, и они сморщиваются.

Реакция плазмы крови у взрослого человека слабощелочная (рН= 7,35-7,40), у новорожденных отмечается ацидоз (т.е. сдвиг реакции крови в кислую сторону), через 3-5 суток после рождения реакция крови приближается к показателям взрослого человека. Ацидоз у плодов, в конце беременности и у новорожденных является метаболическим, он обусловлен образованием недоокисленных продуктов обмена веществ. На протяжении всего детства сохраняется небольшой компенсированный ацидоз (сниженное количество буферных оснований), постепенно убывающий с возрастом. Следствием ацидоза является относительно низкая величина щелочного резерва крови. В частности, в крови плода содержание буферных оснований (бикарбонатного, белкового и гемоглобинового буферов) составляет от 23 до 41 ммоль/л при норме для взрослого 44,4 ммоль/л.

Строение, функции, возрастные особенности эритроцитов

Эритроциты являются безъядерными клетками, не способными к делению. Следует указать, что ядро элиминируется на одной из стадий развития эритроцитов- на стадии ретикулоцитов. При некоторых заболеваниях, при сильных кровопотерях количество эритроцитов уменьшается. На фоне этого в крови снижается содержание гемоглобина (анемия- малокровие). При недостатке кислорода на больших высотах, при мышечной работе количество эритроцитов может увеличиваться. У людей, живущих в высокогорных районах, эритроцитов примерно на 30% больше, чем у жителей морского побережья.

У здорового человека продолжительность жизни эритроцитов составляет до 120 суток, затем они погибают, разрушаются в селезенке. В течение 1 секунды погибает примерно 10-15 млн. эритроцитов. При старении эритроцитов в них уменьшается образование АТФ, мембрана теряет эластичность, происходит внутрисосудистый гемолиз (разрушение). Вместо погибших эритроцитов появляются новые, молодые, которые образуются в красном костном мозге из его стволовых клеток. Для образования эритроцитов необходим гормон эритропоэтин, который образуется в почках и в макрофагах, а также ряд витаминов (В 12 , фолиевая кислота (В 9), В 6 , С, Е (α -токоферол), В 2 . В метаболизме гемопоэтической ткани участвуют микроэлементы: ионы меди, обеспечивающие лучшее всасывание железа в кишечнике; никеля и кобальта, имеющие отношение к синтезу гемоглобина и гемсодержащих молекул; селена, который во взаимодействии с витамином Е защищает мембрану эритроцита от повреждения свободными радикалами; почти 75% всего цинка в организме человека находится в эритроцитах в составе фермента карбоангидразы.

Каждый эритроцит имеет форму вогнутого с обеих сторон диска диаметром 7-8 мкм, толщиной 1-2 мкм. Снаружи эритроциты покрыты оболочкой-плазмолеммой, через которую избирательно проникают газы, вода и другие вещества. Для процессов активного транспорта катионов через мембрану и поддержания обычной формы эритроцитов необходима энергия, которая выделяется при распаде АТФ. АТФ в эритроцитах на 90% образуется в результате анаэробного гликолиза. Эритроциты новорожденных и грудных детей обладают повышенной способностью утилизировать галактозу. Это важно потому, что галактоза образуется из молочного сахара- лактозы.

В цитоплазме эритроцитов отсутствуют органеллы, большую часть ее объема занимает гемоглобин, строение и функции которого рассмотрим ниже.

Гемоглобин- это сложный белок (гемопротеид), в состав которого входит белковая часть (глобин) и небелковая (гем). Гем представляет собой железопорфириновый комплекс, состоящий из четырех пиррольных колец (субъединиц), соединенных метиновыми мостиками (=СН-). В составе гема находится Fe 2+ . В одном эритроците находится до 400 млн. молекул гемоглобина. Синтез цепей гемоглобина контролируется генами 11 и 16 хромосом. Мембрана эритроцита является носителем свыше 300 антигенов, обладающих способностью вызывать против себя образование иммунных антител. Часть этих антигенов объединяется в 23 генетически контролируемых систем групп крови (АВО, Rh –Нг,Дафи, М, N, S, Леви, Диего и др.). Агглютиногены М и N обнаруживаются в эритроцитах плода в конце 3-го месяца внутриутробной жизни и к 5-му месяцу формируются окончательно.

Система антигенов эритроцитов АВО отличается от других групп крови тем, что содержит в сыворотке крови естественные анти-А (α) и анти- В (β) антитела- агглютинины. Ее генетический локус расположен в длинном плече 9-й хромосомы и представлен генами Н, А, В и О. Гены А,В,Н контролируют синтез ферментов- гликолизилтрансферраз, которые и формируют особые моносахариды, создающие антигенную специфичность мембраны эритроцита- А, В, Н. Их образование начинается на самых ранних стадиях формирования эритроидных клеток (агглютиногены А и В формируются в эритроцитах ко 2-3 месяцу внутриутробного развития). Способность агглютиногенов плода к реакциям с соответствующими агглютиногенами примерно в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. После рождения ребенка она постепенно возрастает и к 10-20 годам достигает нормы взрослого. Вначале ген Н через контролируемый им энзим формирует антиген «Н» эритроцитов. Этот антиген, в свою очередь, служит исходным материалом для формирования антигенов А и В эритроцитов, т.е. каждый из генов А и В через активность контролируемого ими энзима (фермента) формирует из Н-антигена антигены А или В. Ген «О» не контролирует трансферразу и «Н» антиген остается неизмененным, формируя группу крови О (I). У 20% людей, имеющих антиген А, обнаружены антигенные отличия, формирующие антигены А 1 и А 2 . Антитела не вырабатываются против «своего», т.е. присутствующих в эритроцитах антигенов- А,В и Н. Однако, антигены А и В широко распространены в животном мире, поэтому после рождения человека в его организме начинается формирование антител против антигенов А и В, поступающих с пищей, бактериями. В результате в плазме появляются анти- А (α) и анти- В (β) антитела, максимум их продукции падает на 8-10-летний возраст, а в первые месяцы жизни их титр низкий, у подростков их уровень соответствует таковому у взрослых. При этом содержание в крови анти-А (α) всегда выше анти-В (β). Антитела α и β представлены в плазме крови иммуноглобулином М и G. У подростков продолжается формирование антигенов системы АВО. Антигены эритроцитов А и В достигают полной иммунной активности только к 10-20 годам.

Характеристика системы АВО представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Группы крови системы АВО

Группу крови определяют добавляя в ней антисыворотки или моноклональные антитела против антигенов эритроцитов. Для исключения гемоконфликта необходимо переливать человеку лишь одногруппную кровь. Определение группы крови представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Определение группы крови системы АВО

Знак «-» -агглютинация отсутствует; знак «+ »- агглютинация эритроцитов

Синтез резус-антигенов эритроцитов контролируется генными локусами короткого плеча 1-й хромосомы. Резус- антигены представлены на мембране эритроцитов тремя связанными участками: антигенами С или с, Е или е и D или d . Из этих антигенов лишь D является сильным антигеном, т.е. способным иммунизировать не имеющего его человека. Все люди, имеющие D-антиген называются «резус-положительными» (Rh +), а не имеющие его- «резус-отрицательными» (Rh-). Среди европейцев 85% людей резус-положительные, остальные- резус-отрицательные. При переливании крови резус-положительного донора резус- отрицательному реципиенту у последнего образуются иммунные антитела (анти-D), поэтому повторное переливание резус-положительной крови может вызвать гемоконфликт. Подобная же ситуация возникает, если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом, наследующим резус-положительную принадлежность от отца. Во время родов эритроциты плода поступают в кровь матери и иммунизируют ее организм (вырабатываются анти-D-антитела). При последующих беременностях резус-положительным плодом анти-D-антитела проникают через плацентарный барьер, повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш, а при рождении ребенка- резусную болезнь, характеризующуюся тяжелой гемолитической анемией. Для предупреждения иммунизации резус-отрицательной женщины D-антигенами плода во время родов, при абортах ей вводят концентрированные анти-D- антитела. Они агглютинируют резус-положительные эритроциты плода, поступающие в ее организм и иммунизации не наступает. Хотя остальные резусные антигены в иммунном отношении слабее D-антигенов, однако и они при их значительном поступлении в организм резус-положительного человека, могут вызвать антигенные реакции. Агглютиногены системы резус определяются у плода 2-2,5 месяцев.

Другие, редко встречающиеся системы крови (M ,N, S, P и др.) также могут быть причиной иммунных конфликтов, так как для них характерно наличие естественных антител (как для системы АВО), которые возникают после переливания крови или при беременности.

Гемоглобин переносит кислород из легких к тканям в форме оксигемоглобина. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Молекулы кислорода присоединяются к гемоглобину благодаря высокому парциальному давлению кислорода в легких. При низком давлении кислорода в тканях, кислород отсоединяется от гемоглобина и уходит из кровеносных капилляров в окружающие их клетки и ткани. Отдав кислород, кровь насыщается углекислым газом, давление которого в тканях выше, чем в крови. Гемоглобин в соединении с углекислым газом называется карбогемоглобином. В легких углекислый газ покидает кровь, гемоглобин которой вновь насыщается кислородом. Гемоглобин легко вступает в соединение с угарным газом (СО), образуя при этом карбоксигемоглобин. Присоединение угарного газа к гемоглобину происходит в 300 раз легче, быстрее, чем присоединение кислорода. В атмосфере угарного газа наблюдается гипоксия (кислородное голодание) и связанные с этим головная боль, рвота, головокружение, потери сознания и даже гибель человека. Содержание гемоглобина в крови зависит от многих факторов (от количества эритроцитов, режима и характера питания, состояния здоровья, режима пребывания на воздухе и т.д.).

У детей, как и у взрослых дефицит железа в организме проявляется в двух формах- латентным (скрытым) дефицитом железа и железодефицитной анемией. Под латентным дефицитом железа понимают наличие в организме тканевого дефицита железа без признаков анемии. Наиболее часто он обнаруживается у детей первых трех лет жизни (у 37,7%), в 7-11 лет- у 20%, в 12-14 лет- у 17,5% детей этой возрастной группы. Признаками его являются: содержание железа в сыворотке крови ниже 0,14 мкмоль/л, нарастание общей железосвязывающей способности сыворотки крови до 0,63 мкмоль/л и выше, латентной железосвязывающей способности сыворотки выше 47 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина ниже 17%. При латентном дефиците железа содержание гемоглобина остается выше 11 г% у детей до 6 лет и 12г% у детей старше 6 лет. Более низкие значения гемоглобина, сочетающиеся с приведенными выше показателями обмена железа, указывают на развитие железодефицитной анемии у детей. Ведущей причиной дефицита железа у детей, особенно первых 2 лет жизни, является недостаточное поступление железа с пищей и повышенное использование его в их организме на процессы роста. Важно подчеркнуть, что уже латентный дефицит железа в организме детей сопровождается их повышенной заболеваемостью кишечными и острыми респираторно- вирусными инфекциями. Главным фактором, приводящим к латентному дефициту железа и железодефицитной анемии у подростков, является несоответствие между его поступлением в организм, с одной стороны, и потребностями в железе- с другой. Эти несоответствия могут быть обусловлены быстрым ростом девушек, обильными менструациями, исходным низким уровнем железа, сниженным содержанием в пище хорошо усвояемого организмом железа. Хотя дефицит железа в подростковом возрасте значительно чаще наблюдается у девушек, но в тех случаях, когда потребности намного превышают поступление железа латентный дефицит его и железодефицитная анемия могут развиться и у мальчиков. К продуктам, содержащим небольшое количество железа, относятся фасоль, горох, фруктовые соки, фрукты, овощи, рыба, мясо домашней птицы, баранина. Напротив, печень, изюм весьма богаты железом.

На ранних стадиях внутриутробного развития эритроцитов в крови мало. Концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно до начала костномозгового кроветворения, а затем нарастает с большей скоростью. Эритроциты плода примерно вдвое крупнее, чем у взрослых. До 9-12 недели в них преобладает примитивный гемоглобин (Нb Р), который заменяется фетальным (Hb F), он отличается составом полипептидных цепей и большим сродством к кислороду по сравнению с Hb А. С 16 недели внутриутробного развития начинается синтез Hb А (как у взрослых), к моменту рождения он составляет 20-40% от всего гемоглобина в организме. Сразу после рождения в крови ребенка повышено содержание гемоглобина (до 210 г/л), основной причиной повышенного содержания в крови новорожденных гемоглобина и эритроцитов следует считать недостаточное снабжение плода кислородом как в последние дни внутриутробного развития, так и в момент родов, через 1-2 суток содержание гемоглобина уменьшается. Одновременно с этим падает количество эритроцитов, при разрушении которых в крови повышается содержание билирубина (продукта распада гемоглобина), что на фоне недостаточности ферментов печени приводит к физиологической желтухе (билирубин откладывается в коже и слизистых оболочках), она исчезает к 7-10 дню после рождения. Снижение концентрации эритроцитов в крови новорожденных объясняется их интенсивным разрушением. Максимальная скорость разрушения эритроцитов приходится на 2-3 -й дни после рождения. В это время она превышает таковую у взрослых в 4-7 раз. Лишь через месяц после рождения скорость разрушения эритроцитов приближается к величинам взрослых. Интенсивное разрушение и образование эритроцитов у новорожденных, вероятно, необходимы для смены фетального гемоглобина на взрослый.

Уменьшение содержания гемоглобина продолжается на протяжении первого полугодия после рождения, достигая минимальных величин (120 г/л) к 7-му месяцу. Количество гемоглобина остается низким до 1 года, затем оно постепенно возрастает и после 15 лет достигает величин, свойственных взрослым (120-140 г/л у женщин, 130-160 г/л у мужчин). У подростков 13-17 лет устанавливаются уровни показателей «красной крови», характерные для половых различий в системе крови у мужчин и женщин зрелого возраста. Для них характерны более высокие значения гемоглобина у подростков мужского пола- на 1-2 г/дл выше, чем у подростков женского пола, а также соответственно более высокие уровни количества эритроцитов и значений гематокрита. Эти половые различия связаны со стимуляцией эритропоэза андрогенами у мужчин, с одной стороны, и много более низким уровнем андрогенов и слабым угнетающим эффектом эстрогенов на продукцию эритроцитов, с другой, у женщин.

Снижение числа эритроцитов (ниже 3млн. в 1 мкл крови) и количества гемоглобина свидетельствуют о наличии анемического состояния. У детей к этому приводят различные заболевания, неблагоприятные условия жизни, снижение иммунитета. Такие дети часто испытывают головные боли, головокружения, низкую работоспособность, слабую успеваемость.

Средняя продолжительность жизни эритроцитов у детей на 2-3 день после рождения -12 дней; к 10 дню- увеличивается почти в 3 раза; к 1 году становится как у взрослых. Есть данные, что малая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных связана с недостаточной способностью эритроцитов к деформации. Деформация необходима для прохождения через кровеносные капилляры. Важное значение в способности эритроцитов деформироваться имеет отношение площади поверхности эритроцита к его объему. У дисковидных эритроцитов это отношение достаточно велико, т.е. они хорошо деформируются. Но у шаровидных эритроцитов способность к деформации снижена, они застревают в капиллярах и разрушаются. Это явление свойственно эритроцитам новорожденных, которые деформируются хуже, чем эритроциты взрослых, вследствие сниженной способности поддерживать дисковидную форму, а также из-за большей вязкости цитоплазмы, обусловленной высоким содержанием в ней гемоглобина. При исследовании с помощью сканирующего электронного микроскопа установлено, что у детей при рождении примерно 8% эритроцитов имеют неправильную форму (куполообразную, сфероцитарную и др.). Количество таких эритроцитов к концу первой недели снижается до 5%.

Если кровь предохранить от свертывания и оставить на несколько часов, то эритроциты в силу своей тяжести начинают оседать. У мужчин скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 1-10 мм/час, у женщин- 2-15 мм/час. С возрастом изменяется скорость оседания эритроцитов: у новорожденных она составляет 1-2 мм/час; у детей до 3 лет- 2-17 мм /час; в возрасте от 7-12 лет не превышает 12 мм/час. СОЭ широко используют как важный диагностический показатель, свидетельствующий о наличии воспалительных процессов и других патологических состояний в организме.

Содержание эритроцитов в крови меняется с возрастом: у новорожденных в 1 мкл крови содержится около 6 млн. ; к 5-6 дню жизни этот показатель снижается,а на 9-15 дни после рождения составляет в среднем 5,4 млн.; к 1 месяцу- 4,7 млн.; к 3-4 годам несколько увеличивается; в 6-7 лет отмечается замедление в нарастании числа эритроцитов; с 8-летнего возраста вновь возрастает количество эритроцитов;у взрослых мужчин 5±0,5 млн., у женщин- 4,5±0,5 млн. Средние показатели красной крови у детей представлены в таблице 3, а нормальный состав периферической крови детей разного возраста- в таблице 4.

Таблица 3.

Средние показатели красной крови у детей

Таблица 4

Нормальный состав периферической крови детей разного возраста

Возраст При рождении 2 недели 1 месяц 6 месяцев 1 год 2 года 4 года 4-8 лет 8-14лет
Колебания Численности лейкоцитов х 10 9 /л 10-3- 9-12 - 9-12 9-12 7,1-15 6,5-13 5-12 4,5-11
Нейтрофилы Абс.число х10 9 /л % 6-24 53-82 1,9-6,1 18-46 - - - - 2-7 26-50 - - - - 2,5-7 40-50 3-7 60-70
Эозинофилы Абс.число х 10 9 /л % 0,895 0,6 0,205-0,873 1,5-6,5 - - - - 0,075-0,7 1-5 - - - - 0,06-0,6 1-5 0,055-0,55 1-5
Базофилы Абс. число х 10 9 /л % 0,076-0,636 0-4 0-0,269 0-2 - - - - 0-0,14 0-1 - - - - 0-0,125 0-1 0-0,05 0-1
Лимфоциты Абс. число х 10 9 /л % 2-8,7 2-56 2,9-9,4 22-69 - - - - 4-9 52-64 - - - - 2,5-6 34-48 1,5-4,5 28-42
Моноциты Абс. число х 10 9 /л % 0,696-5,175 15-34 1,164-3,378 8,5-28 - - - - 0,075-0,84 1-6 - - - - 0,06-0,75 1-6 0,055-0,6 1-6
Тромбоциты х 10 11 /л 2,69 2,04 - - 2-3 - - 2,5-4 1-6

Периоды развития гемопоэтической системы человека представлены в таблице 5.

Таблица 5

Развитие гемопоэтической системы человека

Напомним, что различают следующие периоды кроветворения:

1) желточное- начинается в стенке желточного мешка со 2-3 недели и продолжается до 2-3 месяца внутриутробной жизни;

2) печеночное- с 2(3) месяцев- 5 месяцев; на 4-ом месяце к кроветворению подключается селезенка;

3) медуллярное (костномозговое)- начинается с 4-го месяца внутриутробной жизни в костном мозге. После рождения кроветворение происходит в костном мозге сначала повсеместно, а с 4 года жизни появляется перерождение красного костного мозга в желтый (жировой). Этот процесс продолжается до 14-15 лет. Кроветворение в красном костном мозге сохраняется в губчатом веществе тел позвонков, ребер, грудины, костей голени, бедренных костях. Лимфоциты образуются в лимфатических узлах, вилочковой железе, фолликулах кишечника и др.

Образование эритропоэтинов у плода обнаруживается вслед за появлением медуллярного эритропоэза. Считают, что усиленное образование эритропоэтинов связано с гипоксией в периоде внутриутробного развития и во время родов. Есть также данные о поступлении в организм плода эритропоэтинов матери. После рождения напряжение кислорода в крови увеличивается, что приводит к уменьшению образования эритропоэтинов и снижению эритропоэза.

Строение, функции, возрастные особенности лейкоцитов

Лейкоциты (белые клетки крови), так же как и эритроциты, образуются в костном мозге из его стволовых клеток. Лейкоциты имеют размеры от 6 до 25 мкм, они отличаются разнообразием форм, своей подвижностью, функциями. Лейкоциты, способные выходить из кровеносных сосудов в ткани и возвращаться обратно, участвуют защитных реакциях организма, они способны захватывать и поглощать чужеродные частицы, продукты распада клеток, микроорганизмы, переваривать их. У здорового человека в 1 мкл крови насчитывают от 3500 до 9000 лейкоцитов (3,5-9) x 10 9 /л. Количество лейкоцитов колеблется в течение суток, их число увеличивается после еды, во время физической работы, при сильных эмоциях. В утренние часы число лейкоцитов в крови уменьшено. Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом, уменьшение-лейкопенией.

По составу цитоплазмы, форме ядра выделяют зернистые лейкоциты (гранулоциты) и незернистые лейкоциты (агранулоциты). Зернистые лейкоциты имеют в цитоплазме большое число мелких гранул, окрашивающихся различными красителями. По отношению гранул к красителям выделяют эозинофильные лейкоциты (эозинофилы )- гранулы окрашиваются эозином в ярко-розовый цвет; базофильные лейкоциты (базофилы )- гранулы окрашиваются основными красителями (азуром) в темно-синий или фиолетовый цвет; нейтрофильные лейкоциты (нейтрофилы ), которые содержат зернистость фиолетово-розового цвета.

Нейтрофилы- самая большая группа белых кровяных телец, они составляют 60-70% всех лейкоцитов. В зависимости от формы ядра нейтрофилы делятся на юные, палочкоядерные и сегментоядерные. Процентное соотношение различных форм лейкоцитов получило название лейкоцитарной формулы. В лейкоцитарной формуле юные нейтрофилы составляют не более 1%, палочкоядерные- 1-5%, сегментоядерные- 45-70%. В крови циркулируют не более 1% имеющихся в организме нейтрофилов. Основная их часть сосредоточена в тканях. Наряду с этим в костном мозге имеется резерв, превосходящий число циркулирующих нейтрофилов в 50 раз.

Основная функция нейтрофилов- защита организма от проникших в него микробов и их токсинов, при этом они тесно взаимодействуют с макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Нейтрофилы первыми пребывают на место повреждения тканей, т.е. являются авангардом лейкоцитов. Их появление в очаге воспаления связано со способностью к активному передвижению. Они выпускают псевдоподии, проходят через стенку капилляров и активно перемещаются в тканях к месту проникновения микробов, осуществляя их фагоцитоз. Нейтрофилы секретируют вещества с бактерицидным эффектом, способствуют регенерации тканей, удаляют поврежденные клетки. К секретируемым нейтрофилами веществам относят дефенсины, опухольнекротизирующий фактор-α, интерлейкин-1,6,11. Дефенсины- это пептиды, обладающие антимикробной и антигрибковой активностями. Они увеличивают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливают развертывание воспалительного процесса, предупреждающего распространение инфекции по организму из инфицированной ткани. Следует указать, что дефенсины, в повышенном количестве поступая в кровь при нейтрофильном лейкоцитозе (например, при стрессе), блокируют рецепторы адренокортикотропного гормона (АКТГ) на клетках коркового слоя надпочечников, подавляя тем самым процесс синтеза и секреции глюкокортикоидов из надпочечников в кровь при стрессе. Физиологическое значение этих свойств дефенсинов при нейтрофильном лейкоцитозе, вызванном стрессом, видимо, заключается в предупреждении гиперпродукции глюкокортикоидов надпочечниками, способной вызвать подавление иммунной функции организма и тем самым снизить его превентивную защиту от инфекции.

Базофилы составляют 0,25-0,75 % всех лейкоцитов, т.е. самую малочисленную группу гранулоцитов. Функцией базофилов крови и тканей является поддержание кровотока в мелких сосудах и трофики тканей, поддержание роста новых капилляров, обеспечение миграции других лейкоцитов в ткани. Базофилы способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Базофилы участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем и секретировать их. В них присутствуют гистамин (антагонист гепарина) , укорачивающий время кровотечения, гепарин, кислые глюкозаминогликаны, «фактор, активирующий тромбоциты», «эозинофильный хемотаксический фактор» и др. Количество базофилов нарастает во время регенеративной (заключительной) фазы острого воспаления и немного увеличивается при хроническом воспалении. Гепарин базофилов препятствует свертыванию крови в очаге воспаления, а гистамин расширяет капилляры, что способствует рассасыванию и заживлению.

В кровотоке плода единичные лейкоциты появляются в конце 3-го месяца. На 5-ом месяце в крови обнаруживаются нейтрофилы всех стадий развития. Постепенно содержание молодых форм лейкоцитов уменьшается при возрастании общей концентрации лейкоцитов в крови. У новорожденных содержание лейкоцитов велико, им свойственен физиологический лейкоцитоз Через 1 час после рождения концентрация лейкоцитов в крови составляет в среднем 16,0 x 10 9 /л. Максимальная концентрация лейкоцитов наблюдается в течение 1-го дня после рождения, так как происходит рассасывание продуктов распада тканей ребенка, тканевых кровоизлияний, возможных ран во время родов, затем количество лейкоцитов снижается. У детей грудного возраста концентрация лейкоцитов составляет в среднем 9,0 x 10 9 /л. После 1 года концентрация лейкоцитов постепенно уменьшается и достигает нормы взрослых после 15 лет. В крови новорожденных по сравнению со взрослыми велико содержание незрелых форм нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево). Двигательная и фагоцитарная активности лейкоцитов у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых.

Относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов у детей значительно меняется. В 1-й день после рождения нейтрофилы составляют 68% от общего количества лейкоцитов, а лимфоциты- 25%, т.е. содержатся приблизительно в таком же соотношении, как у взрослых. Начиная со 2-го дня относительное количество нейтрофилов уменьшается, а лимфоцитов- увеличивается. В возрасте 5-6 дней содержание нейтрофилов и лимфоцитов выравнивается и составляет 43-44%. В дальнейшем относительное снижение количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов продолжается. На 2-3-м месяце после рождения количество лимфоцитов достигает максимума (60-63%), а нейтрофилов-минимума (25-27%). Затем количество нейтрофилов увеличивается, а лимфоцитов- уменьшается. В возрасте 5-6 лет количество этих лейкоцитов вновь выравнивается. После 15 лет относительное количество нейтрофилов и лимфоцитов становится таким же, как у взрослых.

К незернистым лейкоцитам относят моноциты (макрофаги), имеющие диаметр до 18-20 мкм. Это крупные клетки, содержащие ядра различной формы: бобовидное, дольчатое, подковообразное. Цитоплазма моноцитов окрашивается в голубовато-серый цвет. Моноциты, имеющие костномозговое происхождение, являются предшественниками тканевых макрофагов. Время пребывания моноцитов в крови составляет от 36 до 104 часов. Моноциты относят к системе фагоцитирующих мононуклеаров, так как они обеспечивают фагоцитарную защиту организма против микробной инфекции. При эволюции моноцита в макрофаг увеличивается диаметр клетки, число лизосом и содержащихся в них ферментов. Для моноцитов-макрофагов характерен активный аэробный гликолиз, обеспечивающий энергией их фагоцитарную активность, но они используют для генерации энергии и гликолитический путь. Это позволяет большинству макрофагов функционировать даже в анаэробных условиях. Продолжительность жизни моноцитов-макрофагов в тканях человека составляет не менее 3 недель. У взрослого человека количество моноцитов достигает 1-9% всех лейкоцитов крови. Изменения количества моноцитов в крови аналогичны изменениям содержания лимфоцитов. Вероятно, параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функционального назначения, играющего роль в иммунитете.

Лимфоциты составляют 20-40% белых кровяных телец, они способны не только проникать в ткани, но и возвращаться обратно в кровь. Продолжительность жизни лимфоцитов- 20 лет и более, некоторые из них живут на протяжении всей жизни человека. Лимфоциты представляют собой центральное звено иммунной системы организма. Они отвечают за формирование специфического иммунитета, осуществляют функцию иммунного надзора, обеспечивая защиту организма от всего чужеродного. Лимфоциты обладают удивительной способностью различать в организме «свое» и «чужое» вследствие наличия в их оболочке специфических участков-рецепторов, активирующихся при контакте с чужеродными белками. Лимфоциты осуществляют синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, обеспечивают реакцию отторжения трансплантата, иммунную память, уничтожение собственных мутантных клеток и др.

Лимфоциты различаются не только по специфичности своих рецепторов, но и по функциональным свойствам:

1) В-лимфоциты служат предшественниками антителообразующих клеток. Впервые они были обнаружены в фабрициевой сумке у птиц. Основной функцией В-лимфоцитов является синтез иммуноглобулинов, который начинается после их созревания в плазматических клетках.

2) Т-лимфоциты (тимусзависимые)- а) Т-хелперы (помощники) опосредуют регуляторные процессы, в частности помогают развитию иммунного ответа, образованию антител; б) Т-супрессоры (подавители)- подавляют развитие иммунного ответа; в) Т-лимфоциты, выполняющие эффекторные функции, вырабатывают растворимые вещества (лимфокины), запускают разнообразные воспалительные реакции, обеспечивают клеточный специфический иммунитет; г) Т-киллеры- осуществляют прямое разрушение клеток, несущих на себе антигены;

3) Лимфоциты, осуществляющие «неспецифические» цитотоксические реакции (природные киллеры-ПК или NK-нормальные киллеры), способные убивать некоторые виды опухолевых клеток.

В конце внутриутробного развития и вскоре после рождения дифференцируются Т- и В-лимфоциты. Стволовые клетки костного мозга мигрируют в тимус. Здесь под действием гормона тимозина образуются Т-лимфоциты. В-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного мозга, мигрировавших в миндалины, червеобразный отросток, пейеровы бляшки. Т- и В-лимфоциты перемещаются в лимфатические узлы и селезенку. Доля Т-лимфоцитов у ребенка сразу после рождения меньше, чем у взрослых (35-56% всех лимфоцитов). Однако у новорожденных вследствие физиологического лейкоцитоза абсолютное количество Т-лимфоцитов в крови больше, чем у взрослых. У детей старше 2 лет доля Т-лимфоцитов такая же, как у взрослых (60-70%).

Иммунитет, как и все другие функции организма, формируется и совершенствуется по мере роста и развития ребенка. Становление механизмов специфического иммунитета тесно связано с формированием и дифференцировкой лимфоидной системы, выработкой Т- и В-лимфоцитов, трансформацией последних в плазматические клетки и продуцированием иммуноглобулинов. Регуляция этого процесса осуществляется вилочковой железой. Дифференцировка Т- и В-лимфоцитов наблюдается с 12-й недели антенатального периода. Способность к синтезу иммуноглобулинов возникает также в период внутриутробного развития. Но синтез их очень ограничен и усиливается лишь при антигенной стимуляции плода (в частности, при внутриутробной инфекции). Функция антителообразования у плода практически отсутствует (иммунологическая толерантность).

У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лимфоцитов выше, чем в других возрастных группах. Однако в функциональном отношении лимфоциты менее активны, что объясняют, с одной стороны, подавлением иммунитета ребенка полученными в антенатальный период от матери иммуноглобулинами, которые вырабатываются в организме женщины во время беременности, с другой- отсутствием антигенной стимуляции в течение внутриутробной жизни (стерильность плода). В связи с этим основное значение для новорожденных детей имеет пассивный иммунитет, представленный иммуноглобулинами В, попадающими в кровь ребенка от матери через плаценту еще до рождения и периодически поступающими с материнским молоком. Собственная иммунная система начинает функционировать с началом развития микрофлоры в организме ребенка, особенно в его желудочно-кишечном тракте. Микробные антигены являются стимуляторами иммунной системы организма новорожденного. Приблизительно со 2-ой недели жизни организм начинает выработку собственных антител, но пока еще в недостаточном количестве. В первые 3-6 месяцев после рождения происходят разрушение материнских и постепенное созревание собственных иммунных систем. Низкое содержание иммуноглобулинов в течение первого года жизни объясняет легкую восприимчивость детей к различным заболеваниям (органов дыхания, пищеварения, гнойничковых поражений кожи). Только ко второму году организм ребенка обретает способность вырабатывать достаточное количество антител. Иммунная защита достигает максимума приблизительно на 10-м году жизни. В дальнейшем иммунные свойства держатся на постоянном уровне и начинают снижаться после 40 лет.

В отличие от системы специфического иммунитета некоторые факторы неспецифической защиты, филогенетически более древние, у новорожденных выражены хорошо. Они формируются раньше специфических и берут на себя основную функцию защиты организма до окончания созревания более совершенных иммунных механизмов, что имеет важное значение как для плода, так и для детей первых дней и месяцев жизни. В околоплодных водах и в сыворотке крови, взятой из сосудов пуповины, отмечается высокая активность лизоцима, которая в дальнейшем снижается, но к рождению ребенка превышает уровень его активности у взрослого человека.

В первые дни после рождения количество пропердина низкое, но буквально в течение первой недели жизни быстро нарастает и держится на высоком уровне на протяжении всего детства.

Способность к образованию интерферона сразу после рождения высока. На протяжении первого года жизни она снижается, но с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12-18 годам. Особенности возрастной динамики интерферонообразования служат одной из причин повышенной восприимчивости детей раннего возраста к вирусным инфекциям и их тяжелого течения.

При патологических состояниях изменяется как общее число лейкоцитов, так и лейкоцитарная формула. Количество лейкоцитов и их соотношение изменяется с возрастом. Лейкоцитарная формула в первые годы жизни ребенка характеризуется повышенным содержанием лимфоцитов и пониженным числом нейтрофилов. К 5-6 годам количество этих форменных элементов выравнивается, после этого процент нейтрофилов неуклонно растет, а процент лимфоцитов понижается, и к 12-14 годам устанавливаются такие же процентные соотношения между этими формами, как у взрослых. Малым содержанием нейтрофилов, а также их недостаточной зрелостью, низкой фагоцитарной активностью отчасти объясняется большая восприимчивость детей младших возрастов к инфекционным заболеваниям. Увеличение количества юных и палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует об омоложении крови и называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Подобное состояние наблюдается при лейкозах (белокровии), инфекционных, воспалительных заболеваниях. Снижение количества этих клеток свидетельствует о старении крови (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо). Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула у детей и взрослых представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула у детей и взрослых

Возраст Количество лейкоцитов, тыс./мкл В процентах
Нейтрофилы лимфоциты моноциты Эозинофилы
п\я с\я
При рождении 9-30
12 часов 13-38
1 неделя 5-21
6 мес. 6-18
1 год 6-18
2 года 6-17
4 года 6-16
6 лет 5-15
12 лет 5-14
16 лет 5-13
взрослые 4-10 2-5 55-68 25-30 6-8 1-4

Примечание:

п/я- палочкоядерные нейтрофилы; с/я- сегментоядерные нейтрофилы;

Строение, функции, возрастные особенности тромбоцитов

Тромбоциты(кровяные пластинки) самые мелкие из форменных элементов крови, имеющие размеры 2-3 мкм, присутствуют в 1мкл крови в количестве 250000-350000 (300 x 10 9 /л. Мышечная работа, прием пищи повышают количество тромбоцитов в крови, днем их больше, а ночью меньше. Тромбоциты не имеют ядра, это сферической формы пластинки, способные прилипать к чужеродным поверхностям, склеивать их друг с другом. При этом тромбоциты выделяют вещества, способствующие свертыванию крови и образованию сгустка (облегчают превращение фибриногена в фибрин),т.е. защищают организм от внезапных потерь крови. Продолжительность жизни тромбоцитов до 5-8 дней, образуются они в красном костном мозге и селезенке. 70% тромбоцитов циркулируют в крови, 30%- депонируются в селезенке. Разрушение тромбоцитов у человека происходит преимущественно в костном мозге и в меньшей степени в селезенке и печени.

Тромбоцит весьма сложный клеточный комплекс, представленный системами мембран, микротрубочек, микрофиламентов и органелл. На наружной поверхности его периферической зоны располагается покров, содержащий плазматические факторы свертывания крови, ферменты, рецепторы, необходимые для активации тромбоцитов, их адгезии (приклеивания к субэндотелию) и агрегации (приклеивания друг к другу). Мембрана тромбоцитов содержит «мембранный фосфолипидный фактор 3»- «фосфолипидную матрицу», формирующую активные коагуляционные комплексы с плазменными факторами свертывания крови.Мембрана богата также арахидоновой кислотой, поэтому важным ее компонентом является фермент фосфолипаза А 2 , способная образовывать свободную арахидоновую кислоту для синтеза простагландинов, из метаболитов которых формируется короткоживущий агент- тромбоксан А 2 , вызывающий мощную агрегацию тромбоцитов. Зона органелл тромбоцитов содержит плотные гранулы, в которых находятся АДФ,АТФ, ионы кальция, серотонин, адреналин. Ионы кальция участвуют в регуляции адгезии, сокращения, секреции тромбоцита, активации его фосфолипаз. АДФ секретируется в больших количествах при адгезии тромбоцитов к стенке сосуда и способствует прикреплению циркулирующих тромбоцитов к адгезированным, тем самым поддерживая рост тромбоцитарного агрегата. Серотонин секретируется тромбоцитом во время «реакции освобождения гранул» и обеспечивает вазоконстрикцию (сужение) в месте повреждения.

В первые часы после рождения концентрация тромбоцитов в крови составляет 140-400 x 10 9 / л. К 7-9 дню после рождения концентрация тромбоцитов снижается до 164-178 x 10 9 /л, а к концу 2-й недели вновь возрастает до первоначальной величины. В дальнейшем концентрация тромбоцитов изменяется незначительно. Чем младше ребенок, тем больше у него содержание юных форм тромбоцитов.

При повреждении кровеносных сосудов происходит агрегация тромбоцитов. У новорожденных детей она выражена слабее, чем у взрослых; для завершения процесса агрегации требуется больше времени, а количество тромбоцитов, которые подвергаются агрегации, меньше. У новорожденных выделение тромбоцитами кровяного фактора 3 и серотонина выражено слабее, чем у взрослых.

Кровь, текущая по неповрежденным кровеносным сосудам, остается жидкой. При повреждении сосуда вытекающая из него кровь довольно быстро свертывается (через 3-4 минуты), а через 5-6 минут превращается в плотный сгусток. Под термином «гемостаз» понимают комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосуда. Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, во втором- о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови.

Свертывание связано с превращением находящегося в плазме крови растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Белок фибрин выпадает в виде сети из тонких нитей, в петлях которой задерживаются клетки крови, так образуется тромб. Процесс свертывания крови протекает с участием комплекса белков (факторов свертывания или плазменных факторов свертывания, которых насчитывается свыше XIII), большинство из которых является проферментами (неактивными ферментами). Важная роль в процессе свертывания крови отводится тканевым факторам, к которым в первую очередь относится тромбопластин (фактор 3).

Процесс свертывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активной состояние, приобретают способность активировать другие факторы свертывания крови. Процесс свертывания крови может быть разделен на три фазы: 1) комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы; 2) переход протромбина в тромбин; 3) превращение фибриногена в фибрин.

В эритроцитах обнаружены многие соединения, аналогичные тромбоцитарным факторам (фосфолипидный фактор, АДФ, фибриназа и др.). Особенно велика роль эритроцитов в свертывании крови в случае их массового разрушения (переливание несовместимой крови, резус-конфликт матери и плода, гемолитические анемии и др.). Лейкоциты содержат факторы свертывания, получившие название лейкоцитарных. В частности, моноциты и макрофаги при стимуляции антигеном синтезируют белковую часть тромбопластина-апопротеин III, что значительно ускоряет свертывание крови. Эти же клетки являются продуцентами витамин К-зависимых факторов свертывания – II, VII, IX, X.

В естественных условиях при наличии целостности сосудов кровь остается жидкой. Это обусловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ (естественных антикоагулянтов или фибринолитического звена системы гемостаза). К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины, ингибиторы самосборки фибрина. К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» факторы свертывания крови (принявшие участие в свертывании крови) и продукты деградации фибриногена и фибрина, обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Фибринолиз является неотъемлемой частью системы гемостаза, всегда сопровождает процесс свертывания крови, являясь важной защитной реакцией, предотвращающей закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками.

Система свертывания крови созревает и формируется в период раннего эмбриогенеза. В различные возрастные периоды процессы свертывания крови имеют характерные особенности. Первой в онтогенезе (на 8-10-й недели внутриутробной жизни) появляется реакция сужения сосудов в ответ на повреждение, хотя кровеносные сосуды не достигают полной зрелости даже к рождению ребенка. Однако у доношенных и большинства недоношенных детей реакция взаимодействия сосудистых и тромбоцитарных факторов нормальна, что подтверждается временем кровотечения (в среднем 4 минуты). У плода до 16-20-й недели кровь не способна свертываться, так как в плазме нет фибриногена. Он появляется на 4-5-м месяце внутриутробного развития. Содержание его постоянно увеличивается, но к моменту рождения ребенка фибриногена в плазме крови на 10-30% меньше, чем у взрослых.

Концентрация прокаогулянтов (факторов, способствующих свертыванию крови) и их активность в период внутриутробной жизни очень низки. Концентрация такого мощного антикоагулянта, как гепарин, в этот период очень высока, хотя гепарин появляется в крови плода позднее, чем начинают синтезироваться прокаогулянты (на 23-24-й неделе внутриутробной жизни). Концентрация его быстро повышается и после 7 месяцев после рождения почти в 2 раза выше, чем у взрослых. К моменту рождения концентрация гепарина в крови падает и оказывается близкой к норме взрослых.

Концентрация факторов свертывающих и противосвертывающих систем в крови плода не зависит от их содержания в крови матери. Это свидетельствует о том, что все эти факторы синтезируются печенью плода и не проходят через плацентарный барьер. Их низкий уровень, вероятно, обусловлен структурной и функциональной незрелостью тех клеточных структур и ферментных групп, которые участвуют в биосинтезе этих факторов.

Для системы свертывания крови характерна неравномерность включения отдельных ферментативных систем. Тем не менее, по данным большинства авторов, время свертывания и время кровотечения у детей приблизительно такие же, как у взрослых. Это объясняется тем, что скорость свертывания крови зависит не только от количества отдельных факторов, но и от соотношения их концентраций. Кроме того, концентрация ряда факторов (в том числе протромбина) и у взрослых, и у новорожденных превышает необходимую для полноценного свертывания крови. Однако есть сведения о том, что в первые дни после рождения свертывание крови замедлено, причем начало свертывания в пределах нормы взрослых (4,5-6 минут), а окончание запаздывает (9-10 минут). При резко выраженной желтухе новорожденных свертывание крови может быть еще более замедленным. Со 2-7 -й дни жизни ребенка свертывание крови ускоряется и приближается к норме взрослого. У детей грудного возраста и более старших свертывание крови происходит в течение 4-5,5 минут. Время кровотечения у детей колеблется в пределах 2-4 минут во всех возрастных периодах. В период новорожденности и грудного возраста происходит нормализация прокаогулянтов и антикоагулянтов в крови детей. К 14 годам уровень факторов свертывающей и противосвертывающей систем в крови детей, несколько колеблясь, в среднем соответствует нормам у взрослых. Наибольший размах индивидуальных колебаний показателей системы свертывания крови отмечается в препубертатном и пубертатном периодах, что, очевидно, связано с неустойчивым гормональным фоном в этом возрасте. С окончанием гормональной перестройки в процессе свертывания наступает относительная стабилизация. У подростков обнаруживаются меньшие значения факторов свертывания крови- II ,V, VII, IX, X, XII, чем у взрослых, с одновременно более низкими значениями компонента антисвертывающей системы крови- белка-С, и значений показателей фибринолитической системы крови- плазминогена, тканевого активатора плазминогена (содержание последнего вдвое меньше у подростков, чем у взрослых). Одновременно у подростков почти в 2 раза регистрируется большее, чем у взрослых содержание ингибитора активатора плазминогена в плазме крови. Таким образом, у подростков сохраняется функциональная незрелость системы гемостаза, хотя и менее выраженная, чем у младших возрастн


Похожая информация.


Кровь, лимфа и тканевая жидкость являются внутренней средой организма, в которой осуществляется жизнедеятельность клеток, тканей и органов. Внутренняя среда человека сохраняет относительное постоянство своего состава, которое обеспечивает устойчивость всех функций организма и является результатом рефлекторной и нервно-гуморальной саморегуляции. Кровь, циркулируя в кровеносных сосудах, выполняет ряд жизненно важных функций: транспортную (транспортирует кислород, питательные вещества, гормоны, ферменты, а также доставляет остаточные продукты обмена веществ к органам выделения), регуляторную (поддерживает относительное постоянство температуры тела), защитную (клетки крови обеспечивают реакции иммунного ответа).

Количество крови. Депонированная и циркулирующая кровь. Количество крови у взрослого человека составляет в среднем 7 % веса тела, у новорожденных – от 10 до 20 % веса тела, у грудных детей – от 9 до 13 %, у детей с 6 до 16 лет – 7 %. Чем младше ребенок, тем выше его обмен веществ и тем больше количество крови на 1 кг веса тела. У новорожденных на 1 кг веса тела приходится 150 куб. см крови, у грудных детей – 110 куб. см, у детей с 7 до 12 лет – 70 куб. см, с 15 лет – 65 куб. см. Количество крови у мальчиков и мужчин относительно больше, чем у девочек и женщин. В покое приблизительно 40–45 % крови циркулирует в кровеносных сосудах, а остальная ее часть находится в депо (капиллярах печени, селезенки и подкожной клетчатки). Кровь из депо поступает в общее кровяное русло при повышении температуры тела, мышечной работе, подъеме на высоту, при кровопотерях. Быстрая потеря циркулирующей крови опасна для жизни. Например, при артериальном кровотечении и потере 1/3-1/2 всего количества крови наступает смерть вследствие резкого падения кровяного давления.

Плазма крови. Плазма представляет собой жидкую часть крови после отделения всех форменных элементов. На ее долю у взрослых приходится 55–60 % общего объема крови, у новорожденных – меньше 50 % вследствие большого объема эритроцитов. В плазме крови взрослого человека содержится 90–91 % воды, 6,6–8,2 % белков, из которых 4–4,5 % альбумина, 2,8–3,1 % глобулина и 0,1–0,4 % фибриногена; остальную часть плазмы составляют минеральные вещества, сахар, продукты обмена веществ, ферменты, гормоны. Содержание белков в плазме новорожденных – 5,5–6,5 %, у детей до 7 лет – 6–7 %.

С возрастом количество альбуминов уменьшается, а глобулинов увеличивается, общее содержание белков приближается к уровню взрослых к 3–4 годам. Гамма-глобулины доходят до нормы взрослых к 3 годам, альфа– и бета-глобулины – к 7 годам. Содержание в крови протеолитических ферментов после рождения повышается и к 30-му дню жизни достигает уровня взрослых.

К минеральным веществам крови относятся поваренная соль (NaCl), 0,85-0,9 %, хлористый калий (КС1), хлористый кальций (СаС12) и бикарбонаты (NaHCO3), по 0,02 %, и др. У новорожденных количество натрия меньше, чем у взрослых, и доходит до нормы к 7–8 годам. С 6 до 18 лет содержание натрия колеблется от 170 до 220 мг%. Количество калия, наоборот, наиболее высокое у новорожденных, самое низкое – в 4–6 лет и достигает нормы взрослых к13-19 годам.

У мальчиков 7-16 лет неорганического фосфора больше, чем у взрослых, в 1,3 раза; органического фосфора больше, чем неорганического, в 1,5 раза, но меньше, чем у взрослых.

Количество глюкозы в крови взрослого человека натощак составляет 0,1–0,12 %. Количество сахара в крови у детей (мг%) натощак: у новорожденных – 45–70; у детей 7-11 лет – 70–80; 12–14 лет – 90-120. Изменение содержания сахара в крови у детей 7–8 лет значительно больше, чем в 17–18 лет. Значительны колебания содержания сахара в крови в период полового созревания. При интенсивной мышечной работе уровень сахара в крови снижается.

Кроме того, в плазме крови содержатся разные азотистые вещества, составляющие 20–40 мг на 100 куб. см крови; 0,5–1,0 % жира и жироподобных веществ.

Вязкость крови взрослого человека составляет 4–5, новорожденного – 10–11, ребенка первого месяца жизни – 6, затем наблюдается постепенное снижение вязкости. Активная реакция крови, зависящая от концентрации водородных и гидроксильных ионов, слабощелочная. Средний рН крови – 7,35. При поступлении в кровь кислот, образующихся в процессе обмена веществ, они нейтрализуются резервом щелочей. Некоторые кислоты удаляются из организма, например углекислота превращается в углекислый газ и водяные пары, выдыхаемые при усиленной вентиляции легких. При избыточном накоплении в организме щелочных ионов, например при вегетарианской диете, они нейтрализуются угольной кислотой, задержанной при уменьшении вентиляции легких.

7.2. Форменные элементы крови

К форменным элементам крови относят эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Эритроцитами называются безъядерные красные кровяные клетки крови. Они имеют двояковогнутую форму, которая увеличивает их поверхность примерно в 1,5 раза. Количество эритроцитов в 1 куб. мм крови равно: у мужчин – 5–5,5 млн; у женщин – 4–5,5 млн. У новорожденных в первый день жизни их количество доходит до 6 млн, затем происходит снижение до нормы взрослого человека. В 7–9 лет число эритроцитов равно 5–6 млн. Наибольшие колебания количества эритроцитов наблюдаются в период полового созревания.

В эритроцитах взрослого человека гемоглобин составляет около 32 % от веса форменных элементов и в среднем 14 % от веса цельной крови (14 г на 100 г крови). Это количество гемоглобина приравнивается к 100 %. Содержание гемоглобина в эритроцитах новорожденных достигает 14,5 % нормы взрослого человека, что составляет 17–25 г гемоглобина на 100 г крови. В первые два года количество гемоглобина падает до 80–90 %, а затем снова возрастает до нормы. Относительное содержание гемоглобина с возрастом увеличивается и к 14–15 годам доходит до нормы взрослого. Оно равно (в граммах на 1 кг веса тела):

в 7–9 лет – 7,5;

10–11 лет – 7,4;

12–13 лет – 8,4;

14–15 лет – 10,4.

Гемоглобин имеет видовую специфичность. Если у новорожденного он поглощает кислорода больше, чем у взрослого (а с 2 лет эта способность гемоглобина максимальна), то с 3 лет гемоглобин поглощает кислород так же, как и у взрослых. Значительное содержание эритроцитов и гемоглобина, а также большая способность гемоглобина поглощать кислород у детей до 1 года обеспечивают им более интенсивный обмен веществ.

С возрастом количество кислорода в артериальной и венозной крови увеличивается. 0но равняется (в куб. см в минуту): у детей 5–6 лет в артериальной крови – 400, в венозной – 260; у подростков 14–15 лет – соответственно 660 и 435; у взрослых – соответственно 800 и 540. Содержание кислорода в артериальной крови (в куб. см на 1 кг веса в минуту) равно: у детей 5–6 лет – 20; у подростков 14–15 лет – 13; у взрослых – 11. Это явление у дошкольников объясняется относительно большим количеством крови и кровотоком, существенно превышающим кровоток взрослых.

Помимо переноса кислорода, эритроциты участвуют в ферментативных процессах, в сохранении активной реакции крови и в обмене воды и солей. В течение суток через эритроциты проходит от 300 до 2000 куб. дм воды.

В процессе отстаивания цельной крови, к которой добавлены вещества, препятствующие свертыванию крови, эритроциты постепенно оседают. Скорость реакции оседания эритроцитов (СОЭ) у мужчин составляет 3–9 мм, у женщин – 7-12 мм в час. С0Э зависит от количества белков в плазме крови и от отношения глобулинов к альбуминам. Поскольку у новорожденного в плазме около 6 % белков и отношение количества глобулинов к альбуминам тоже меньше, чем у взрослых, то СОЭ у них – около 2 мм, у грудных детей – 4–8 мм, а у более старших детей – 4–8 мм в час. После учебной нагрузки у большинства детей 7-11 лет нормальная (до 12 мм в час) и замедленная СОЭ ускоряются, а ускоренная СОЭ замедляется.

Гемолиз. Эритроциты способны сохраняться только в физиологических растворах, в которых концентрация минеральных веществ, особенно поваренной соли, такая же, как и в плазме крови. В растворах, где содержание поваренной соли меньше или больше, чем в плазме крови, а также под влиянием других факторов эритроциты разрушаются. Разрушение эритроцитов называется гемолизом.

Способность эритроцитов противостоять гемолизу называется резистентностью. С возрастом резистентность эритроцитов значительно снижается: наибольшей резистентностью обладают эритроциты новорожденных, к 10 годам она уменьшается примерно в 1,5 раза.

В здоровом организме происходит постоянный процесс разрушения эритроцитов, который осуществляется под воздействием особых веществ – гемолизинов, вырабатываемых в печени. Эритроциты живут у новорожденного 14, а у взрослого – не больше 100–150 дней. Гемолиз происходит в селезенке и печени. Одновременно с гемолизом образуются новые эритроциты, поэтому количество эритроцитов поддерживается на относительно постоянном уровне.

Группы крови. В зависимости от содержания в эритроцитах двух видов склеиваемых веществ (агглютиногенов А и B), а в плазме – двух видов агглютининов (альфа и бета) – выделяют четыре группы крови. При переливании крови необходимо избегать совпадения А с альфой и В с бетой, потому что происходит агглютинация, ведущая к закупорке кровеносных сосудов и предшествующая гемолизу у реципиента, а следовательно, ведущая к его смерти.

Эритроциты первой группы (0) не склеиваются плазмой других групп, что позволяет вводить их всем людям. Люди, имеющие первую группу крови, называются универсальными донорами. Плазма четвертой группы (АВ) не склеивает эритроциты других групп, поэтому люди, имеющие эту группу крови, являются универсальными реципиентами. Кровь второй группы (А) можно переливать только группам А и АВ, кровь группы В – только В и АВ. Группа крови обусловлена генетически.

Кроме того, в практике переливания крови особое значение имеет агглютиноген резус-фактор (Rh). Эритроциты 85 % людей содержат резус-фактор (резус-положительные), в то время как эритроциты 15 % людей не содержат его (резус-отрицательные).

Лейкоциты. Это бесцветные ядерные клетки крови. У взрослого человека в 1 куб. мм крови содержится 6–8 тыс. лейкоцитов. По форме клетки и ядра лейкоциты делятся на: нейтрофилы; базофилы; эозинофилы; лимфоциты; моноциты.

В отличие от взрослых у новорожденных в 1 куб. мм крови содержится 10–30 тыс. лейкоцитов. Самое большое количество лейкоцитов наблюдается у детей в возрасте 2–3 месяцев, а затем оно постепенно волнообразно уменьшается и к 10–11 годам достигает уровня взрослых.

У детей до 9-10 лет относительное содержание нейтрофилов значительно меньше, чем у взрослых, а количество лимфоцитов резко увеличено до 14–15 лет. До 4 лет абсолютное количество лимфоцитов превышает количество нейтрофилов примерно в 1,5–2 раза, с 4 до 6 лет количество нейтрофилов и лимфоцитов сначала сравнивается, а затем нейтрофилы начинают преобладать над лимфоцитами, и с 15 лет их отношение приближается к нормам взрослых. Лейкоциты живут до 12–15 дней.

В отличие от эритроцитов содержание лейкоцитов сильно колеблется. Различают увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и их уменьшение (лейкопению). Лейкоцитоз наблюдается у здоровых людей при мышечной работе, в первые 2–3 ч после приема пищи и у беременных. У лежащего человека лейкоцитоз в два раза больше, чем у стоящего. Лейкопения возникает при действии ионизирующего излучения. Некоторые заболевания изменяют относительное содержание разных форм лейкоцитов.

Тромбоциты. Это мельчайшие безъядерные пластинки протоплазмы. У взрослых в 1 куб. мм крови содержится 200–100 тыс. тромбоцитов, у детей до 1 года – 160–330 тыс.; от 3 до 4 лет – 350–370 тыс. Тромбоциты живут 4–5 и не более 8–9 дней. В составе сухого остатка тромбоцитов содержатся 16–19 % липидов (в основном фосфатидов), протеолитические ферменты, серотонин, факторы свертывания крови и ретрактин. Увеличение количества тромбоцитов называется тромбоцитозом, уменьшение – тромбопенией.

7.3. Кровообращение

Кровь способна выполнять жизненно важные функции, только находясь в постоянном движении. Движение крови в организме, ее циркуляция составляют сущность кровообращения.

Система органов кровообращения поддерживает постоянство внутренней среды организма. Благодаря кровообращению ко всем органам и тканям поступают кислород, питательные вещества, соли, гормоны, вода и выводятся из организма продукты обмена. Из-за малой теплопроводности тканей передача тепла от органов человеческого тела (печени, мышц и др.) к коже и в окружающую среду осуществляется в основном за счет кровообращения. Деятельность всех органов и организма в целом тесно связана с функцией органов кровообращения.

Большой и малый круги кровообращения. Кровообращение обеспечивается деятельностью сердца и кровеносных сосудов. Сосудистая система состоит из двух кругов кровообращения: большого и малого.

Большой круг кровообращения начинается от левого желудочка сердца, откуда кровь поступает в аорту. Из аорты путь артериальной крови продолжается по артериям, которые по мере удаления от сердца ветвятся, и самые мелкие из них распадаются на капилляры, густой сетью пронизывающие весь организм. Через тонкие стенки капилляров кровь отдает питательные вещества и кислород в тканевую жидкость. Продукты жизнедеятельности клеток при этом из тканевой жидкости поступают в кровь. Из капилляров кровь поступает в мелкие вены, которые, сливаясь, образуют более крупные вены и впадают в верхнюю и нижнюю полые вены. Верхняя и нижняя полые вены приносят венозную кровь в правое предсердие, где заканчивается большой круг кровообращения.

Малый круг кровообращения начинается от правого желудочка сердца легочной артерией. Венозная кровь по легочной артерии приносится к капиллярам легких. В легких происходит обмен газов между венозной кровью капилляров и воздухом в альвеолах легких. От легких по четырем легочным венам уже артериальная кровь возвращается в левое предсердие, где малый круг кровообращения заканчивается. Из левого предсердия кровь попадает в левый желудочек, откуда начинается большой круг кровообращения.

7.4. Сердце: строение и возрастные изменения

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Левая и правая части сердца разделены сплошной перегородкой. Кровь из предсердия в желудочки поступает через отверстия в перегородке между предсердиями и желудочками. Отверстия снабжены клапанами, которые открываются только в сторону желудочков. Клапаны образованы смыкающимися створками и потому называются створчатыми. В левой части сердца клапан двустворчатый, в правой – трехстворчатый.

У места выхода аорты из левого желудочка и легочной артерии из правого желудочка располагаются полулунные клапаны. Полулунные клапаны пропускают кровь из желудочков в аорту и легочную артерию и препятствуют обратному движению крови из сосудов в желудочки.

Клапаны сердца обеспечивают движение крови только в одном направлении: из предсердий – в желудочки и из желудочков – в артерии.

Масса сердца человека составляет от 250 до 360 г.

Расширенную верхнюю часть сердца называют основанием, суженную нижнюю – верхушкой. Сердце лежит косо за грудиной. Его основание направлено назад, вверх и вправо, а верхушка – вниз, вперед и влево. Верхушка сердца прилежит к передней грудной стенке в области у левого межреберья; здесь в момент сокращения желудочков ощущается сердечный толчок.

Основную массу стенки сердца составляет мощная мышца – миокард, состоящий из особого рода поперечно-полосатой мышечной ткани. Толщина миокарда разная в различных отделах сердца. Наиболее тонок он в предсердиях (2–3 мм). Левый желудочек имеет самую мощную мышечную стенку: она в 2,5 раза толще, чем в правом желудочке.

Типическая и атипическая мускулатура сердца. Основная масса сердечной мышцы представлена типичными для сердца волокнами, которые обеспечивают сокращение отделов сердца. Их основная функция – сократимость. Это типическая, рабочая мускулатура сердца. Помимо нее, в сердечной мышце имеются атипические волокна, с деятельностью которых связано возникновение возбуждения в сердце и проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.

Волокна атипической мускулатуры отличаются от сократительных волокон как по строению, так и по физиологическим свойствам. В них слабее выражена поперечная исчерченность, но они обладают способностью легко возбуждаться и большей устойчивостью к вредным влияниям. За способность волокон атипической мускулатуры проводить возникшее возбуждение по сердцу ее называют проводящей системой сердца.

Атипическая мускулатура занимает по объему очень небольшую часть сердца. Скопление клеток атипической мускулатуры называют узлами. Один из таких узлов расположен в правом предсердии, вблизи места впадения (синуса) верхней полой вены. Это синусно-предсердный узел. Здесь в сердце здорового человека возникают импульсы возбуждения, которые определяют ритм сердечных сокращений. Второй узел расположен на границе между правым предсердием и желудочками в перегородке сердца, его называют предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный, узел. В этой области сердца возбуждение распространяется с предсердий на желудочки.

Из предсердно-желудочкового узла возбуждение направляется по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гисса) волокон проводящей системы, который расположен в перегородке между желудочками. Ствол предсердно-желудочкового пучка разделяется на две ножки, одна из них направляется в правый желудочек, другая – в левый.

Возбуждение с атипической мускулатуры передается волокнам сократительной мускулатуры сердца с помощью волокон, относящихся к атипической мускулатуре.

Возрастные изменения сердца. Сердце ребенка после рождения не только растет, в нем происходят процессы формообразования (изменяются форма, пропорции). Сердце новорожденного занимает поперечное положение и имеет почти шаровидную форму. Относительно большая печень делает высоким свод диафрагмы, поэтому положение сердца у новорожденного более высокое (оно находится на уровне четвертого левого межреберья). К концу первого года жизни под влиянием сидения и стояния и в связи с опусканием диафрагмы сердце занимает косое положение. К 2–3 годам верхушка сердца доходит до пятого ребра. У десятилетних детей границы сердца становятся почти такими же, как у взрослых.

В течение первого года жизни рост предсердий опережает рост желудочков, потом они растут почти одинаково, а после 10 лет рост желудочков начинает обгонять рост предсердий.

Сердце у детей относительно больше, чем у взрослых. Его масса составляет примерно 0,63-0,80 % массы тела, у взрослого человека – 0,48-0,52 %. Наиболее интенсивно растет сердце на первом году жизни: к 8 месяцам масса сердца увеличивается в два раза, к 3 годам утраивается, к 5 годам увеличивается в четыре раза, а в 16 лет – в 11 раз.

Масса сердца у мальчиков в первые годы жизни больше, чем у девочек. В 12–13 лет наступает период усиленного роста сердца у девочек, и его масса становится больше, чем у мальчиков. К 16 годам сердце девочек вновь начинает отставать в массе от сердца мальчиков.

Сердечный цикл. Сердце сокращается ритмично: сокращения отделов сердца (систола) чередуются с их расслаблением (диастолой). Период, охватывающий одно сокращение и одно расслабление сердца, называют сердечным циклом. В состоянии относительного покоя сердце взрослого человека сокращается примерно 75 раз в минуту. Это значит, что весь цикл продолжается около 0,8 с.

Каждый сердечный цикл состоит из трех фаз:

1) систола предсердий (длится 0,1 с);

2) систола желудочков (длится 0,3 с);

3) общая пауза (0,4 с).

При большой физической нагрузке сердце сокращается чаще, чем 75 раз в минуту, продолжительность общей паузы при этом уменьшается.

Становление гемопоэза в антенатальном и постнатальном периодах.

Процесс внутриутробного кроветворения включает 3 этапа:

1. Желточный этап (мезобластический, ангиобластический). Начинается с 3-й продолжается до 9-й недели. Гемопоэз происходит в сосудах желточного мешка (из стволовых клеток образуются примитивные первичные эритробласты (мегалобласты), содержащие HbP.

2. Печеночный (гепатолиенальный) этап. Начинается с 6-й недели и продолжается почти до рождения. Вначале в печени происходит как мегалобластический, так и нормобластический эритропоэз, а с 7-го месяца происходит только нормобластический эритропоэз. Наряду с этим происходит гранулоцито-, мегакариоцито-, моноцито- и лимфоцитопоэз. С 11-й недели по 7-й месяц в селезенке присходит эритроцито-, гранулоцито-, моноцито- и лимфоцитопоэз.

3. Костно-мозговой (медуллярный, миелоидный) этап. Начинается с конца 3-го месяца и продолжается в постнатальном онтогенезе. В костном мозге всех костей (начиная с ключицы) из стволовых клеток происходит эритропоэз по нормобластическому типу, гранулоцито-, моноцито-, мегакариоцитопоз и лимфопоэз. Роль органов лимфопоэза в этот период выполняют селезенка, тимус, лимфоузлы, небные миндалины и пейеровы бляшки.

В постнатальной жизни основным кроветворным органом становится костный мозг. В нем содержится основная масса стволовых кроветворных клеток и осуществляется образование всех клеток крови. Интенсивность гемопоэза в остальных органах после рождения быстро снижается.

Особенности гемопоэза у ребёнка .

Особенности эритропоэза у ребенка.

У новорожденного ребёнка преобладает HbF, он обладает большим сродством к кислороду и легко отдаёт его тканям. Начиная с первых недель постнатальной жизни происходит резкое увеличение синтезаHbА, тогда как образование HbF резко снижается (приблизительно на 3% в неделю). К полугодовалому возрасту содержаниеHbAв крови составляет 95-98% (то есть, как у взрослого), тогда как концентрацияHbFне превышает 3%.

У новорожденного ребенка число эритроцитов в периферической крови достигает 710 12 /л, а уровень гемоглобина – 220 г/л. Повышенное число эритроцитов у новорожденного объясняется тем, что плод в утробе матери и во время родов испытывает состояние гипоксии, вызывающей в его крови увеличение содержания эритропоэтинов. Однако после рождения у ребенка возникает гипероксия (так как устанавливается внешнее дыхание), что приводит к снижению интенсивности эритропоэза (за счёт снижения выработки эритропоэтина), хотя в первые дни он остается на достаточно высоком уровне. Через несколько часов после рождения число эритроцитов и уровень гемоглобина даже возрастают, главным образом за счет сгущения крови, но уже к концу первых суток количество эритроцитов начинает падать. В дальнейшем содержание эритроцитов уменьшается на 5-7-й, а гемоглобина – на 10-й день жизни ребенка после массового гемолиза эритроцитов, сопровождающегося так называемой транзиторной гипербилирубинемией новорожденных, проявляющейся у части детей «физиологической желтухой». Столь быстрое снижение числа эритроцитов у новорождённого ребенка объясняется очень коротким периодом жизни красных кровяных телец плода (с ними ребенок появляется на свет) – всего 10-14 дней – и очень высокой степенью их разрушения, в 5-7 раз превышающей интенсивность гибели эритроцитов у взрослого. Однако в эти сроки происходит и быстрое образование новых эритроцитов.

Число ретикулоцитов у доношенных новорожденных детей колеблется в широких пределах и составляет от 0,8 до 4%. Более того, в периферической крови могут встречаться единичные нормобласты. Однако к 10 дню жизни ребёнка содержание ретикулоцитов не превышает 2%. К этому сроку в периферической крови нормобласты исчезают.

К 3 месяцу жизни ребёнка уровень гемоглобина и количество эритроцитов снижаются, достигая 100-130 г/л и 3,0 — 4,510 12 /л соответственно. Столь низкие цифры числа эритроцитов и уровня гемоглобина у грудных детей представляют так называемую «физиологическую анемию» или «эритробластопению младенцев» и редко сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. Резкое уменьшение содержания эритроцитов отчасти связано с гемолизом фетальных эритроцитов, срок жизни которых приблизительно в 2 раза меньше, чем у взрослого человека. Кроме того, у грудного ребёнка по сравнению с взрослыми интенсивность эритропоэза значительно снижена, что связано с пониженным образованием в этот период основного фактора эритропоэза – эритропоэтина. В дальнейшем содержание эритроцитов и гемоглобина может слегка возрастать или падать, или оставаться на одном и том же уровне до трёхлетнего возраста. Несмотря на то, что к десяти годам число эритроцитов и уровень гемоглобина постепенно растёт, колебания как в ту, так и в другую сторону сохраняются вплоть до полового созревания. К этому моменту отмечаются половые различия в нормативах красной крови.

Особенно резкие индивидуальные вариации в количестве эритроцитов и уровне гемоглобина наблюдаются в возрастные периоды от 1 года до 2-х лет, от 5 до 7 и от 12 до 15-ти лет, что, по-видимому, связано со значительными вариациями в темпах роста детей.

Значительно отличаются эритроциты новорождённого по размеру и форме: с первых часов жизни и до 5-7-го дня у детей отмечается макроцитоз и пойкилоцитоз. В крови выявляется много молодых незрелых крупных форм эритроцитов. В течение первых часов жизни у ребенка наблюдается резкое повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитоз) до 4-6%, что в 4-6 раз превышает число этих форм у взрослого. Кроме того, у новорождённого можно обнаружить эритробласты и нормобласты. Всё это указывает на интенсивность эритропоэза в первые дни жизни ребенка.

Эритроциты плода и новорожденного ребёнка, по сравнению с эритроцитами взрослых, более чувствительны к оксидантам, что может приводить к нарушению структуры мембраны, гемолизу и сокращению сроков их жизни. Эти явления объясняются снижением в эритроцитах сульфгидрильных групп и уменьшением содержания антиоксидантных ферментов. Однако к концу 1 недели жизни ребёнка функция антиоксидантной системы усиливается, возрастает активность таких ферментов, как глютатионпероксидаза, глютатионкаталаза, супероксиддисмутаза, что защищает структуры мембраны эритроцитов ребёнка от окисления и возможности дальнейшего разрушения. К этому сроку у большинства новорожденных заканчивается физиологическая желтуха.

На эритропоэз плода и особенно развивающегося ребёнка оказывают влияние те же факторы, что и у взрослого человека. В частности, железо в организме плоданакапливается на всём протяжении его развития, но особенно интенсивно этот процесс осуществляется в третьем триместре беременности. Материнское железо, переходя через плаценту, связывается с трансферрином плода и транспортируется в основном в печень. У плода имеется положительный запас железа, что обусловлено совершенными механизмами плаценты, позволяющими обеспечивать будущего ребёнка достаточным количеством железа даже при наличии железодефицитной анемии у беременной. К таким механизмам относится более высокая способность фетального трансферрина насыщаться железом, а также замедленный расход ферритина в связи с низкой активностью ксантиноксидазы.

Следовательно, у плода имеется положительный баланс железа. Транспорт железа является активным процессом, идущим против градиента концентрации в пользу плода без обратной передачи в плаценту и к матери. К моменту рождения ребёнка общий запас железа в его организме составляет 75 мг/кг массы тела. Эта величина является константной как у доношенного, так и у недоношенного ребёнка.

У ребёнка в желудочно-кишечном тракте абсорбция железа осуществляется значительно интенсивнее, чем у взрослых. Так, у детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, может всасываться до 57% потребляемого железа, в возрасте 4-5 месяцев – до 40-50%, а в 7-10 лет – до 8-18%. У взрослого человека в среднем в желудочно-кишечном тракте утилизируется от 1 до 2% железа, поступаемого с пищей.

Суточные нормы поступления железа, необходимого для развития эффективного эритропоэза, следующие: до 4-х месячного возраста — 0,5 мг, от 5 месяцев до года – 0,7 мг, от 1 года до 12 лет – 1,0 мг, от 13 до 16 лет – 1,8 мг для мальчиков и 2,4 мг для девочек.

Поскольку ребёнок растёт, и общее содержание гемоглобина у него резко возрастает, то для образования последнего требуется усиленное поступление железа с пищей. Особенно велика потребность в железе в подростковом и юношеском возрасте. При наступлении менструаций у девочек потребность в железе значительно увеличивается, и оно может быть компенсировано лишь полноценным питанием.

Начиная с 12 недели, у плода в очагах кроветворения можно обнаружить кобальт , что подчёркивает его важную роль в процессах кроветворения. В дальнейшем с 5-го месяца внутриутробного развития, когда появляется нормобластическое кроветворение, кобальт у плода выявляется в печени. Вэритропоэзе участвует такжемарганец, медь, селен и другие микроэлементы.

Важную роль в регуляции эритропоэза у плода и ребёнка играют витамин В 12 и фолиевая кислота. Уплодакобаламин поступает в печень через плаценту от матери будущего ребёнка. Удоношенных детейзапасы витамина В 12 составляют 20-25 мкг. Суточная потребность ребёнка в витамине В 12 составляет 0,1 мкг. В то же время в 100 мл молока матери содержится приблизительно около 0,11 мкг кобаламина. В сыворотке доношенного новорожденного ребёнка содержание кобаламина колеблется в очень больших пределах и в среднем составляет 590 нг/л. В дальнейшем концентрация витамина В 12 в крови снижается и достигает к шестинедельному возрасту нормы, характерной для взрослого человека (в среднем 440 нг/л). Суточная потребность в фолиевой кислоте у грудных детей колеблется от 20 до 50 мкг. Содержание фолата в грудном молоке матери составляет в среднем 24 мкг/литр. Следовательно, грудное кормление полностью обеспечивает ребёнка необходимым количеством не только витамина В 12 , но и фолиевой кислотой.

В антенатальном периоде эритропоэтин образуется сначала в желточном мешке, а затем в печени. Его синтез в этом органе, как и у взрослого человека, регулируется напряжением кислорода в тканях и резко возрастает при гипоксии. Вместе с тем, в последнем триместре беременности образование эритропоэтина у плода переключается с печени на почки, которые к 40 дню после рождения ребёнка становятся основным органом синтеза эритропоэтина. Действие эритропоэтина у плода также осуществляется через рецепторы, которые находятся на гемопоэтических стволовых клетках эмбриона. Кроме того, рецепторы к эритропоэтину обнаружены в клетках плаценты, благодаря чему эритропоэтический фактор может быть перенесён от матери к плоду. Содержание эритропоэтина к моменту рождения как у доношенных, так и недоношенных детей значительно выше, чем у взрослых. В то же время у недоношенных детей его концентрация варьирует в широких пределах. В первые две недели после рождения ребёнка содержание эритропоэтина резко снижается (особенно у недоношенных) и даже к тридцатому дню жизни оказывается ниже, чем в среднем у взрослых. На втором месяце жизни ребёнка наблюдается существенное увеличение уровня эритропоэтина, и его концентрация приближается к цифрам, характерным для взрослых (5 – 35 МЕ/мл).

Особенности лейкопоэза у ребенка

Сразу после рождения ребенка число лейкоцитов очень велико и может достигать 2010 9 /л и даже больше. Этот физиологический лейкоцитоз обусловлен тяжелейшим стрессом, который ощущает ребенок, переходя во время родов в новую среду обитания. На протяжении 1 дня число лейкоцитов может даже возрастать и достигать 3010 9 /л, что связано со сгущением крови. Затем постепенно происходит уменьшение количества лейкоцитов (у части детей наблюдается их небольшой подъем между 4 и 9 днями). В грудном возрасте в разные месяцы уровень лейкоцитов колеблется в очень широких пределах – от 6 до 1210 9 / л. Нормы, характерные для взрослого человека, устанавливаются в возрасте 9-10 лет.

Лейкоцитарная формула новорожденного очень напоминает таковую у взрослых, хотя и отмечается явный сдвиг влево за счет преобладания, в основном, палочкоядерных нейтрофилов. Со 2-го дня число нейтрофилов начинает падать, а лимфоцитов – возрастать. На 5-7 день число нейтрофилов и лимфоцитов равняется 40-45% для каждой популяции. Это так называемый «первый перекрест» относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов. В дальнейшем число нейтрофилов продолжает уменьшаться, а число лимфоцитов повышаться более медленными темпами и к 3 –5-му месяцу лейкоцитарная формула представляет собой зеркальное отражение для взрослого человека. При этом число нейтрофилов достигает 25-30%, а лимфоцитов – 60–65%. Такое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов с небольшими колебаниями сохраняется до 9-10-ти месячного возраста, после чего начинается планомерный подъем числа нейтрофилов и падения количества лейкоцитов, что приводит к появлению «второго перекреста» в возрасте 5-6 лет. После этого число лимфоцитов постепенно снижается, а количество нейтрофилов нарастает и к моменту полового созревания становится таким же, как у взрослого человека. Следует, однако, указать, что у детей одного и того же возраста, особенно в первые дни и месяцы жизни, отмечается чрезвычайный разброс в процентном содержании как нейтрофилов, так и лимфоцитов.

Что касается других клеток белой крови (эозинофилов, базофилов и моноцитов), то их относительное количество претерпевает на всем протяжении развития ребенка лишь незначительные колебания и мало отличается от показателей лейкоцитарной формулы взрослого человека

Примечание. В 5 дней и 5 лет содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови примерно одинаково (45%). Чем младше ребенок, тем больше в периферической крови лимфоцитов. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов можно ориентировочно определить по формуле:

до 5 лет: нейтрофилы (%) = 45-2(5-п), лимфоциты(%) = 45+2(5-п), где п – число лет;

после 5 лет: нейтрофилы (%) = 45+2(п-5), лимфоциты (%) = 45-2(п-5)

Тромбоциты у ребенка

У новорождённого в первые часы жизни содержание кровяных пластинок не отличается от величин, характерных для детей более позднего возраста и для взрослых. В то же время у разных детей оно колеблется в очень широких пределах от 10010 9 /л до 40010 9 /л и в среднем равно около 20010 9 /л. В первые часы после рождения количество тромбоцитов возрастает, что может быть связано со сгущением крови, а к концу суток снижается и достигает цифр, характерных для ребенка, только что появившегося на свет. К концу 2-х суток количество тромбоцитов вновь увеличивается, приближаясь к верхней границе нормы взрослого человека. Однако к 7-10 дню число кровяных пластинок резко падает и достигает 150-20010 9 /л. Вполне возможно, что тромбоциты, как и эритроциты, подвергаются на первой неделе жизни массовому разрушению. У ребенка в возрасте 14 дней количество тромбоцитов соответствует приблизительно величине, характерной для новорождённого. В дальнейшем содержание тромбоцитов изменяется незначительно в ту или другую сторону, не отличаясь существенно от общепринятых норм для взрослых людей (150 — 40010 9 /л).

Особенности гемостаза у детей

У всех здоровых доношенных новорожденных первых пяти дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, основных физиологических антикоагулянтов и плазминогена (табл. 32). Подобное соотношение свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Характерная для раннего периода адаптации транзиторная гипокоагуляция обусловлена преимущественной гипопродукцией факторовIXиX, связанной с К-гиповитаминозом, хотя и не исключён механизм их потребления в процессе свёртывания крови. Примечательно, что в первые минуты и дни жизни, несмотря на фоновый дефицит витамина К, в плазме здоровых детей существенно повышается содержание РФМК – продуктов усиленной ферментативной деятельности тромбина. В динамике этот показатель быстро и прогрессивно увеличивается (по сравнению с нормой в 4,2 раза), достигая максимума к 3 – 5 дням. В последующем количество этих промежуточных продуктов фибринообразования заметно снижается и к концу периода новорождённости становится практически нормальным.

У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций (табл. 33). Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, развитием ДВС-синдрома.

Время свертывания по Ли-Уайту: 5-12 мин.

Длительность кровотечения: 1-2 мин.

Схема анализа гемограммы

Оценка эритрограммы: содержания гемоглобина, эритроцитов, величины цветного показателя (ц.п.), количества ретикулоцитов, морфологических особенностей эритроцитов.

Снижение гемоглобина и эритроцитов – анемия, повышение – эритроцитоз

Ц.п. = (Нв в г/л х 0,3) : 2 первые цифры эритроцитов

Пример: Нв – 120г/л, эритроциты – 3,6*10.12/л, ц.п.=(120 х 0,3):36 = 1,0

Норма: 0,8 – 1,1

Ниже 0,8 – гипохромия, выше1,1 – гиперхромия

Снижение ретикулоцитов – ретикулоцитопения – гипорегенерация

Повышение ретикулоцитов – ретикулоцитоз – гиперрегенерация

Анизоцитоз – большие разбросы колебания размеров эритроцитов, микроцитоз – преобладание эритроцитов размером менее 7 микрон, макроцитоз – преобладание эритроцитов размером более 8 микрон

Оценка лейкограммы: количества лейкоцитов, соотношения разных форм лейкоцитов

Снижение количества лейкоцитов – лейкопения, увеличение – лейкоцитоз.

Снижение количества эозинофилов – эозинопения, повышение – эозинофилия

Снижение количества нейтрофилов – нейтропения, повышение – нейтрофилия. Если в периферической крови увеличивается содержание молодых форм гранулоцитов, говорят о сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Снижение лимфоцитов – лимфопения, повышение – лимфоцитоз

Снижение моноцитов – моноцитопения, повышение – моноцитоз

Снижение тромбоцитов – тромбоцитопения, повышение – тромбоцитоз.

Пример оценки гемограммы .

Ребенку 5 день жизни.

Нв – 150 г/л, эритроциты – 510 12 /л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1210 9 /л, эозинофилы – 1%, нейтрофилы палочкоядерные – 4%, нейтрофилы сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 45%, моноциты – 9%, тромбоциты –10 9 /л, СОЭ – 5 мм/ч

Оценка. Эритрограмма. Ц.п.=(150х0,3):50 = 0,9

Физиологический эритроцитоз новорожденного, ц.п., содержание ретикулоцитов в норме.

Лейкограмма. Физиологический лейкоцитоз новорожденного, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов можно определить как «первый перекрест» в 5 дней Содержание эозинофилов, моноцитов в пределах нормы.

Заключение. Нормальная гемограмма здорового ребенка в 5 дней.